A incrível história do Vietnã contra o coronavírus

O Vietnam registrou nenhuma morte pelo SARS COV 2 a despeito de uma população de 96 milhões de pessoas e seu governo comunista espera um crescimento da economia em 5 % este ano diante de uma recessão global.

O país faz fronteira com a China com quem mantém estreita relação econômica e registrou seu primeiro caso em 23 de janeiro de 2020. Rapidamente instituiu um rigido regime de quarentena na capital Hanoi e estabeleceu um impressionante esquema de rastreamento de contactantes de pacientes diagnosticados mesmo com escassez de exames laboratoriais. O governo distribuia informações sobre a epidemia via mensagem de texto e cobrou de sua população o dever patriótico de se auto-isolar e lavar as mãos.

O Vietnam é um estado de vigilância onde os cidadãos são monitorados.As estruturas que controlam epidemias são as mesmas que controlam as ações públicas. Centenas de pessoas foram multadas por causarem pânico desnecessário ou discordarem das causas nacionais através de redes sociais.

Assim como a China, o Vietnam vem desde os anos 80 vem equilibrando repressão politica com liberdade econômica.Isso levou aos indices quase zerados de extrema pobreza que antes eram de 50%.Na última década o país foi a segunda mais rápida economia a crescer no mundo (atrás da China).

Sua economia está se beneficiando de duas maneiras: foi a primeira a reabrir com poucas restrições e já está se envolvendo com uma enorme gama de investimentos de companhias como Apple. O próximo passo é retomar o turismo que contribui para 9% da arrecadação nacional e isso deve ocorrer em breve , quando o governo retomar os vôos internacionais. Mas isso só será possível quando os países de origem não tiverem casos novos registrados há mais de 30 dias

Histórias de sucesso contra a pandemia não são exclusivas de países autoritários mas também de democracias como a Australia, Alemanha e Nova Zelãndia. Os exemplos estão alinhados com a responsabilidade civil e de governantes sérios e não caricatos como os dos Estados Unidos e Brasil.

As lições do Diamond Princess e coronavírus

A ocorrência de casos de infecção pelo SARS COV 2 no navio de cruzeiro Diamond Princess foi uma lição sobre o comportamento da infecção. O navio tinha 3711 pessoas (tripulantes e passageiros) e ocorreram 712 casos da doença. Destes, 410 (58%) eram pessoas assintomáticas no momento do teste diagnóstico.

A revista New England estudou 96 pacientes infectados que eram assintomáticos junto com 32 acompanhantes que testaram negativo.Todos esses casos foram transferido do porto da cidade japonsesa de Yokohama para o hospital entre o dia 19 e 26 de Fevereiro para observação. Sinais clínicos e sintomas de Covid-19 subsequentemente apareceram em 11 dos que testaram positivo (96 pessoas) numa média de 4 dias após o teste.Isso significou que esses pacientes eram pré sintomáticos.Os pesquisadores determinaram que o risco de ser pré sintomático aumentou com a faixa etária. 8 dos 32 acompanhantes que eram negativos testaram positivo dentro de 72 horas após a chegada ao hospital e permaneceram assintomáticos. No total dados de 90 pessoas com SARS-CoV-2 assintomáticos, ou seja aqueles que nunca desenvolveram sintomas, foram avaliados.

O grupo de assintomáticos consistiu de 58 passageiros e 32 membros da tripulação, a média de idade foi de 59.5 anos. Um total de 24 destes (27%) tinham condições médicas coexistentes : hipertensão (20%) e diabetes (9%).

Outros relatos destacam a questão de pacientes assintomáticos e sua importância na transmissão do vírus : situação semelhante ocorreu em um navio menor em rota pela península antartica . Os passageiros e a tripulação foram isolados desde sua partida de Ushuaia na Argentina em meados de Março até uma parada não programada 13 dias depois em Montevidéu. Antes de embarcarem , 95 tripulantes e 128 passageiros foram avaliados com analise de sintomas ou aumento de temperatura para possível infecção por SARS Cov 2. No dia 20 da viagem ,128 (59%) das 217 pessoas ainda a bordo testaram positivo. 81% estavam assintomáticos.

Transmissão do coronavírus por pessoas assintomáticas

Essa semana, Maria Van Kerkhove, da OMS,declarou de forma polêmica que "parece ser muito raro que pessoas sem sintomas transmitam o coronavírus".Um dia após a OMS clarificou seu depoimento contrariando o fato. As respostas sobre essa possibilidade estão ficando cada vez mais evidentes assim como já sabemos que antes mesmo de uma pessoa apresentar sintomas (fase pré sintomática) o vírus já está sendo eliminado de modo consistente.

O Covid-19 tem uma natureza dualitica - às vezes silencioso e algumas vezes mortal - uma rara condição entre os microorganismos que nos afligem.

Desde Abril, estudos vem monitorando e rastreando casos de transmissão em determinadas comunidades mostrando uma prevalência que fica em torno de 43 % de pessoas infectadas mas que não desenvolvem sintomas.Recentemente a revista Annals of Internal Medicine publicou uma revisão de 16 localidades distribuídas pelo mundo todo envolvendo pequenas cidades , instituições de saúde , prisões etc. confirmando o percentual.Por exemplo , entre 3,277 prisioneiros em 4 diferentes penitenciárias americanas que testaram positivo um numero altissimo de 96 % eram assintomáticos

Pesquisadores italianos fazendo um cuidadoso seguimento de rastreamento demonstraram que pessoas sem sintomas podem infectar outras.Esta tambem foi a conclusão dos estudos feitos no navio da marinha americana USS Theodore Roosevelt onde o período de trnsmissão provavelmente ocorreu por 14 dias ou mais.O que não sabemos é a frequência e a força com que alguem com o vírus transmitiria ao outros estando assintomático.

O potencial para infectar não é o unico risco de estar sem sintomas. Estudos da Coréia do Sul e do Japão,mostraram que pessoas assintomáticas podem ter alterações pulmonares reveladas pela tomografia de tórax ! . Não está claro se estas anormalidades pulmonares podem levar a complicações de saúde a longo prazo.

O que devemos considerar diante destes fatos? Em nivel individual, preconizar o uso de máscaras sempre que sair de casa.Comportar-se como se estivesse infectado - uma norma de relacionamento social obrigatória hoje em dia. Em nível coletivo, o conhecimento que a infecção assintomática significa disseminação viral importante, aumentar a testagem e rastreamento. Concentrar os testes apenas em quem tem sintomas se prova um erro de saúde publica.

A ciência sempre tenta tornar o invisível em visivel — olhar para coisas habituais de forma não habitual.

O novo conhecimento sobre os assintomáticos significa repensar as táticas de controle.

Ainda sobre imunidade ao coronavírus

A questão essencial depois de 6 meses de pandemia ainda está para ser respondida : produzir anticorpos contra o coronavírus significa estar protegido de uma nova infecção ?

Sabemos que uma infecção inicial vai levar a um determinado grau de imunidade por algum período de tempo. Mas não sabemos quais tipos de anticorpos,células e outros marcadores realmente significam proteção. Deteminar esse nível de proteção é crucial para o entendimento de risco de adoecimento e também para o conhecimento do potencial benefícios das vacinas em termos de eficácia e tempo de atuação na defesa imunológica.

O conhecimento da correlação de proteção é diferente do conhecimento do mecanismo de proteção.A imunidade é resultado de uma interação de diferentes proteínas e células variando bastante de acordo com cada patógeno.

A ciência não precisa , necessariamente , de um pleno entendimento nesse sentido para progredir na produção de vacinas.Atualmente mais de 100 vacinas vêm sendo estudadas.Uma forma de avançar nesse sentido é,por exemplo, estudando a maneira como os outros coronavírus atuam na resposta imunológica.

Os experts afirmam que a chave é testar vacinas em larga escala e não somente aprová-las baseado em correlação de proteção , num primeiro momento. Apenas estudos clínicos demonstram se uma vacina diminui o risco de infecção.

Para estudar as correlações de proteção, a ciência está avaliando pessoas recuperadas do  Covid-19 para mapear as defesas geradas pelo sistema imune. Nas útrimas semanas foram descritos diversos tipos de anticorpos produzidos com efeitos contra proteínas - chave do vírus , em quase todos os pacientes que tiveram a doença de forma leve ou grave. Isso é um sinal positivo e um tipo de anticorpo , chamado neutralizante, em quantidades suficientes é relacionado à proteção por , no minimo , um período de tempo.

Para confirmar que uma pessoa que se recuperou da infecção está protegida e por quanto tempo será necessário acompanhá-la e ver o que acontece se ela for exposta ao vírus novamente.Essa pesquisa pode ser focada em profissionais de saúde que possuem maior risco.Em animais isso também é possível de ser feito.Experiências com macacos rhesus estão em andamento : animais que geraram anticorpos neutralizante pela infecção ou pela vacina e o fizeram com produção alta de anticorpos mostraram maior proteção quando inoculados com o vírus em laboratórios. Essa é a maior evidência que altos títulos de anticorpos neutralizantes seriam de fato protetores.

Pandemia : direitos e deveres

Muito da retórica moral na nossa resposta ao coronavírus é motivada pela polarização entre interesses individuais e coletivos,ou seja , deveríamos ser liberais em tempos comuns e comunitários em tempos extraordinários : um novo balanço entre os direitos e deveres de cada um .
As intervenções restritivas têm sido a arma mais efetiva no combate à pandemia : é possível ver essa situação não como um sacrificio dos direitos individuais mas de interesse da comunidade acima de tudo.

Na democracia a declaração de estado de emergência torna isso bem claro : ações são tomadas visando o bem estar geral.Isso está implicito nas constituições e são aplicadas pelos governos eleitos pela maioria.
Ameaças coletivas são as melhores razões para a vigilância na proteção dos direitos individuais.

Os indivíduos devem ter sua proteção garantida.Alguns dos interesses são relacionados à autonomia(por exemplo a liberdade de movimento);outros não são (direito a um tratamento igualitário).Na sociedade certos interesses fundamentais de cada um podem conflitar com o outro.Direitos , então, não são a palavra final no conflito de interesses.Eles são a guia para a nossa atenção direcionada ao bem comum.

Não deveríamos reservar solidariedade apenas nas crises,nem priorizar direitos básicos individuais em tempos de normalidades.Pelo contrário, a todo momento temos que considerar que nossas prioridades devem visar um amplo fundamento nos interesses de todos os membros de uma sociedade. Este é o único modo para respeitarmos a liberdade individual e a solidariedade entre as pessoas em qualquer momento

testes diagnósticos para o Coronavírus

Os testes diagnósticos são essenciais na epidemiologia e no controle de pandemia como a do COVID-19. Entre outras medidas , a testagem norteia ações de contenção e até da erradicação da infecção Dúvidas nos resultados, escassez de exames,recursos limitados contribuml para a disseminação do vírus.Esses desafios são mais acentuados em países pobres ou com despreparo no enfrentamento.

Tipos de testes

Os testes para diagnóstico do SARS COV 2 podem ser realizados com finalidade de diagnóstico de infecção ativa ou pesquisa de anticorpos que refletem exposição pregressa ou atual

No teste PCR,a pesquisa é pelo RNA viral obtido de swabs das vias aéreas superiores ou inferiores.A técnica é uma amplificação através da reação da cadeia de polimerase
Os testes sorológicos se baseiam na mensuração da resposta imunológica através da detecção de proteínas específicas chamadas de IgG , IgM e IgA. A maioria dos testes IgG/IgM usam proteínas virais recombinantes ou peptídeos já preparados como reagentes.Esses testes precisam distinguir com precisão infecção pregressa pelo SARS-CoV-2 e não de outros coronavírus.Cada teste usa técnicas diferentes para determinar a presença de anticorpos.

A precisão de um teste é definida comumente pela sua sensibilidade (teste positivo em um paciente com a infecção), especificidade (teste negativo em um paciente saudável),valor preditivo negativo (chance de uma pessoa com um teste negativo estar realmente sem a doença) e valor preditivo positivo (chance de uma pessoa com um teste positivo estar realmente com a doença).
Na prática clínica a sensibilidade de um teste varia de acordo com a duração da doença,a sintomatologia do COVID-19,o local de coleta , a carga viral , o estado imunológico do paciente etc. Falsos negativos têm sido notados em até 30% dos pacientes.

A acurácia dos testes sorológicos melhora muito quando as amostras são coletadas 20 dias após os primeiros sintomas.Antes disso a sensibilidade e a especificidade vão depender da resposta imune.
Testes mal interpretados podem levar a dois problemas maiores : uma falsa convicção de já ter sido infectado ou a suposta não exposição. Ambos os erros vão afetar os esforços de controle da infecção .

como andam as vacinas contra o coronavírus ?

Existem , na presenta data , 95 vacinas em desenvolvimento contra o SARS-CoV2 em diferentes estágios de desenvolvimento. A maioria delas estão na chamada fase 1 duas já na fase 2.
Uma efetiva vacina é a melhor forma de retornarmos à normalidade.

A necessidade na descoberta é urgente , mas as estimativas nos mostram que mesmo que as fases sejam atingidas de modo favorável,uma vacina efetiva não será amplamente disponibilizada em nível mundial por 12 a 18 meses. Boa parte desse tempo é relacionado à segurança dos ensaios.Primeiro eles saõ realizados em animais.Primatas não humanos raramente apresentam sintomas relacionados ao COVID 19 e doença critica não é observada em nenhum tipo de animal.

Na fase 1 e 2 a vacina é testada em pequenos grupos de indivíduos para se determinar se ela é segura e determinar o tipo de resposta imune.Na fase 3 ela é testada em um grande número de pessoas .Esta fase requer tempo para que o grupo controle (aquele que recebeu a vacina) apresente imunidade consistente e convincente.

A esperança de uma aceleração no processo pode resultar em resultados catastróficos.Em 1966, o estudo para uma vacina contra o Respiratory Syncytial Virus (RSV) demonstrou que a reação de anticorpos apresentada era muito transitória e levava a risco de infecção.

A resposta imune é de dois tipos : adaptativa ou inata. A ultima não é especifica a uma determinada infecção e é considerada uma primeira linha de defesa. Porém ela pode ser "treinada" para responder mais rapidamente a uma infecção. A imunidade adaptativa é promovida pelas vacinas e mediada pelos linfócitos. Os do tipo B produzem anticorpos,alguns dos quais neutralizam vírus. Esta resposta requer a participação das células  CD4 que otimizam a respostas das células B > Os linfócitos CD8são capazes de matar céluas infectadas por vírus. Estudos com o SARS-CoV (responsável pela SARS) demonstraram resposta clínica correlacionada ao número de células CD4.

O genoma do SARS-CoV2 tem 4 proteínas estruturais: a S (responsável pelo reconhecimento e entrada do vírus nas células através de um receptor ACE2); a glicoproteína M; a proteína N e a proteína do envelope E. Anticorpos contra a proteína S tem o potencial de prevenir a entrada do vírus nas células.A maioria das vacinas em desenvolvimento envolvem o foco da proteína S
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