Empirismo

Pensamos no coronavírus como o causador de uma doença respiratória. Um símbolo icônico da pandemia provavelmente seja o respirador ou uma máscara. 

Mas , em algumas situações , a infecção vai bem além de uma pneumonia grave . O crescente número de casos e experiências pelo mundo mostra que o vírus não se limita ao trato respiratório : problemas renais , circulatórios , do sistema nervoso central , da pele emergem em relatos dramaticos. É uma doença de alta complexidade talvez comparada nos seus desafios iniciais ao que já vivenciamos há 40 anos atrás com o HIV.Gradualmente a verdadeira face do coronavírus está emergindo.

A falta de ar e a inflamação pulmonar ´são bem entendidas. Os pulmões têm cerca de 6 milhões de alvéolos , a unidade funcional onde ocorre a oxigenação orgânica. É neste ponto que infecções severas causam um colapso fisiológico difuso que requer cuidados intensivos dependentes de ventilação mecânica. Paradoxalmente é uma intensa reação imunológica descontrolada.

Um mistério ronda esses casos pulmonares. Os médicos controlam a saturação de oxigênio dos pacientes com coronavírus monitorando o percentual de moléculas de hemoglobina na corrente sanguínea que estão “ carregando “ o oxigênio. Normalmente em pacientes saudáveis

uma saturação abaixo de 90 % é motivo de grande preocupação: orgãos vitais como o coração e o cérebro podem ser seriamente comprometidos.Mas , estranhamente , alguns pacientes com coronavírus podem se sentir confortáveis mesmo com níveis de saturação´baixos. Isto vem sendo chamado de hipoxemia silenciosa. Pode ser um sinal iminente de complicações graves e risco de morte e parece implausível.

Seria a hipoxemia um sinal de alerta para intervenções decisivas ? Ou o virus interfere com a hemoglobina? Teorias não faltam. Acima de tudo esse fato pesa na decisão de colocar o paciente em ventilação mecânica.Enquanto não entendermos melhor a fisiologia por trás da hipoxemia silenciosa e porque apenas alguns pacientes passam por isto , viveremos este mistério sendo que , de alguma forma , este padrão poderá decidir quem deveria ser intubado com prioridade.

Outra particularidade que vemos em alguns pacientes , e que justifica toda a disfunção respiratória , é a intensa reação imunológica que desencadeiam resultando em um processo inflamatório difuso pelo pulmão.Isso ocorre principalmente pela liberação de citocinas.Novamente , porque isso só ocorre com alguns indivíduos não sabemos.

O sistema circulatório também pode ser alvo de uma guerra entre sangramento e coagulação. Através da medida de uma proteína chamada d-dímero, é possível ter uma noção do quanto de coagulação pode estar ocorrendo . Muitas infecções causam um aumento irregular dessa proteína tornando a correlação com a clínica muito dificil de ser feita. Enfrentamos então um desafio : a anticoagulação preventiva que é usada de rotina em pacientes admitidos no hospital pode agravar um distúrbio de coagulação. Mas , níveis altos de d-dímero demandam agressiva anticoagulação.

Pacientes em situação grave de saúde normalmente se submetem à dosagem de proteínas chamadas troponinas normalmente encontradas no musculo cardíaco.Sua presença indica dano cardíaco.Alguns pacientes com o coronavírus têm níveis elevados de troponina indicando possível dano ao coração. Não sabemos qual tipo nem como abordar

Relatos iniciais da China supõem que o coronavírus possa atacar diretamente o musculo cardiaco produzindo uma situação chamada de miocardite.

Muitos pacientes críticos com coronavírus desenvolvem insuficiência renal tendo que recorrer às máquinas de diálise. Em alguns locais elas já estão sendo tão escassas quanto os respiradores.

Alguns pacientes podem não recuperar sua função renal.A provável explicação é a baixa oxigenação renal que causaria danos estruturais aos rins.

Outros órgãos podem também ser comprometidos.Isso se justifica pelo fato que a proteína que serve de receptor para o coronavírus , a ACE-2 , não está apenas localizada no trato respiratório mas também no estômago , intestino e cérebro. Existem relatos de pacientes que apresentaram encefalite e derrame.Também têm sido notados casos de cetoacidose , uma complicação possível do diabetes , em pacientes sem histórico para a doença.

Lorraine Daston escreveu em um ensaio recente que é natural se lançar em busca de respostas no inicio de uma pandemia. “ em momentos de incerteza científica a observação geralmente considerada de pobre valor de evidências é uma valiosa ferramenta”.

No momento vivemos uma boa dose de empirismo.A melhor forma hoje de superar tanta ignorância é viver a experiência de um paciente por vez.

Com todos os seus mistérios.

fronteiras abertas

Em1720 Marseille permitiu que um navio vindo de Chipre , com pessoas sofrendo de peste negra , parasse em seu porto . Isso ocorreu por pressão de mercadores que queriam que seus bens exportados chegassem logo ás suas mãos sem esperar pela usual quarentena

Mais da metade da população de Marseille morreu nos dois anos seguintes vitimada pela peste.

Coronavírus : dilema da morte

Dependendo do estudo , de um terço a dois terços dos adultos não têm definido um plano diretivo para os últimos dias de vida. Nem mesmo expressado essa situação a seus familiares de modo claro e textual.

Até a presente data não temos evidências que pessoas idosas sejam mais propensas a contrair o coronavírus.O que sabemos é que são mais susceptiveis de desenvolverem quadro clinico mais severo quando infectados.

Dados consolidados da China mostram que a mortalidade aumenta entre os 60 e 70 anos podendo chegar a 20% entre pessoas acima dos 80. De acordo com o CDC , 80% dos óbitos vêm ocorrendo entre aqueles acima de 65 anos.

Uma explicação parcial é que adultos idosos apresentam mais condições crônicas de saúde — doenças pulmonares ou cardíacas , hipertensão etc além de uma menor “reserva” fisiológica.

O coronavírus desendeia uma doença predominantemente respiratória então a questão chave que se torna um dilema é se um paciente grave será ou não sujeito a uma ventilação mecânica. Em alguns locais , dependendo da demanda , isso até pode ser impossível de se realizar.

Antes do surgimento do coronavírus , de cada 100 pessoas com mais de 66 anos que passavam em média 14 dias na UTI num ventilador, 40 morriam ( e morrem) dentro de um ano da alta hospitalar. Experiências da Itália têm mostrado que metade desse indivíduos morrem com a ventilação mecânica prolongada.

Um recente estudo no jornal JAMA avaliou pacientes com coronavírus admitidos no Northwell Health hospitals na cidade de Nova Iorque. O índice de mortalidade em pessoas acima de 65 anos excedeu 22% e a maioria dos acima de 65 anos que necessitaram de ventilação mecânica morreram.

Os dados que vêm se acumulando expõem uma realidade cruel : se um paciente é idoso e tem precárias condições de saúde a possibilidade é que , mesmo com os cuidados plenos , seu desfecho será fatal. E como seria a vida se sobreviver ¿ Muitos desenvolvem debilidades físicas . escaras e outras sequelas até cognitivas . Provavelmente serão necessários cuidados intermitentes  ou até permanentes.

Outro estudo do JAMA Internal Medicine avaliou 180 pacientes acima de 60 anos com doenças graves; a maioria disse ser contrária a um suporte de vida numa UTI . Mas isso é o que realmente estamos vendo acontecer nesta pandemia. Tratamentos agressivos e invasivos , ainda na ausência de uma medicação eficaz contra o vírus , ou seja , puro empirismo e manutenção da vida ás custas de tudo o que foi descrito anteriormente.

 Se os desejos não forem expressos os dilemas éticos nunca serão dissecados para a finalidade de um real cuidado de conforto.

a hora de voltar

Exemplos são úteis na pandemia atual pois nos ajudam nas tomadas de decisões. Eles também podem contribuir para o futuro. Vamos observando casos que se somam , mortes contadas às centenas e imaginamos o quanto desses números são sub estimados. Os dias são contados pela progressão da infecção com suas nuances  e tragédias.

As metodologias variam. O Imperial College of London baseia seus cálculos em quantas pessoas são susceptíveis, expostas , infectadas e recuperadas. Outros modelos incluem variáveis — como a infecção é fatal , por exemplo — para avaliar desfechos.

Quando nos engajamos na distância social, que mostra que as chances de uma pessoa se infectar cai drasticamente ao se adotar esta medida , o modelo pode nos mostrar um diferente curso evolutivo.

No final a utilidade é nos ajudar a planejar um cenário de solução para uma infecção que , no momento , não tem tratamento ou vacina.

Quando nos baseamos na simples casuística , o exemplo de países que viveram o drama de milhares de casos e mortes , é preocupante que em nenhum deles tivemos um rápido declínio dos numeros. Alguns estão vivendo um incomodo platô e outros começam a notar uma volta de novos casos especialmente entre pacientes estrangeiros. È errônea a presunção que podemos ter qualquer tipo de alívio e repensar em segurança de voltar ás atividades de antes com critério de real segurança.

A ordem continua a ser diminuir a taxa de reprodução para menos de um e manter o diagnóstico de novos casos com testagem ampla , quarentena e rastreamento dos casos contactantes. Só desta forma é possível confiar num esmaecimento da pandemia

Falar sobre o relaxamento das medidas de contenção sem uma real evidência de como está a progressão dos casos é proporcionar um crescimento exponencial em massa o que acarretará em prolongamento do problema ,  além da perda de vidas humanas e sucateamento dos serviços de saúde

Poucos estarão preparados para viverem um período tão longo e entediante de convivência com o vírus. Não dar à pandemia o seu devido valor de catástrofe é inoperância , irresponsabilidade .É negar a ciência em detrimento de modelos meramente econômicos.

Testes de anticorpos para o COVID 19

Nas ultimas semanas passamos a receber informaçôes sobre testes sanguíneos pretensiosamente destinados a avaliarem anticorpos contra o COVID 19. Alguns com o intuito de avaliarem uma provável infecção ativa. Outros com a proposta de testarem pessoas já expostas ao vírus e , desta forma – absolutamente desprovida de evidência -, estarem imunes e “prontas” a voltarem para uma vida social normal..

O FDA recentemente permitiu que diversos laboratórios, muitos localizados na China , passassem a comercializar testes , alegando que a pandemia necessita de uma ação urgente. Bastaram algumas análises de qualidade para que a agência reguladora americana percebesse o engodo de alguns produtos já em uso. Testes de péssima sensibilidade invadiram o mercado , alguns de técnica tão simples como aqueles destinados a detectarem gravidez.

O destino da maioria dos testes foi desviado do seu foco padrão. Usuários não preparados passaram a realizar sem os devidos critérios de indicação e sem a preciosa orientação numa estratégia claramente oportunista ao não avaliarem a sensibilidade e especificidade dos mesmos.

O publico leigo não entende o perigo a que está se submetendo ao aceitar , motivado pelo desespero ou ânsia de conhecimento , em fazer um exame sem nenhuma validação científica clara .É uma priorização da velocidade em detrimento da qualidade , uma banalização da segurança diagnóstica que pode impactar em vidas perdidas.

 A maioria dos testes mostra anticorpos quando , de fato , o paciente não os têm. Chamamos esta reação de falso positiva. Existe farta explicação para que isto ocorra : reações cruzadas contra outras infecções , imunizações prévias ( ter tomado a vacina da gripe ou da febre amarela por exemplo) etc. Existe também as reações falso negativas . Estas ocorrem pela própria qualidade do exame , pelo status imunológico do paciente (pessoas com a imunidade baixa podem não desenvolver anticorpos) ou se o exame é coletado muito cedo no curso da infecção.

Nos Estados Unidos , recentemente , os hospitais de Chicago deixaram de realizar testes rápidos a fim de determinar se os empregados da área de saúde estariam “aptos” imunologicamente a voltarem a trabalhar diante dos resultados conflitantes e equivocados.

Na cidade de Laredo, os cientistas descobriram que os testes empregados eram inadequados com uma confiabilidade nos resultados de apenas 20% (muito longe dos 93% apregoados pelo laboratório produtor). Todos os exames foram apreendidos.

Mais de 90 novos laboratórios apareceram no mercado desde que o FDA propôs e permitiu que fossem criados testes para detecção de anticorpos. Alguns laboratórios são uma espécie de start-ups; seus produtos variam . Alguns testam apenas anticorpos transitórios que têm um pico durante uma infecção ativa. Existem testes que procuram por anticorpos com dinâmicas mais permanentes e que podem se dividir em dois tipos diferentes.

O método de pesquisa mais confiável é chamado de técnica Elisa que indica a quantia de anticorpos que uma pessoa pode ter. Não sabemos se quem se recupera de uma infecção por Covid-19 terá imunidade. Mas podemos pressupor , avaliando as demais experiências com outros tipos de infecção , que altos níveis de anticorpos geralmente significam uma forte resposta imunológica.

A maioria dos testes em uso são chamados de testes rápidos e são oferecidos para uso em clínicas ou até mesmo em casa — e propõem uma simples resposta : sim ou não.Ou seja , uma espécie de cara ou coroa. O custo no mercado americano está entre 60 a 115 dólares.

 A OMS tem um parecer totalmente desfavorável ao seu uso. A maioria é manufaturada na China.Relatos de vários países , que compraram milhões de testes , acusam uma péssima performance. A Inglaterra demonstrou que os testes só acusaram a presença de anticorpos em pessoas que ficaram com formas graves da doença. Na Espanha, após um mês de experiência a acurácia foi de apenas 30% (diferente dos 80 % apregoado pelo fabricante chinês) .

A Alemanha, que tem se destacado como um modelo nos esforços de combate ao COVID , está realizando um ambicioso estudo com a pesquisa de anticorpos através de um teste desenvolvido pelos cientistas locais analisando uma parte de sua população aparentemente com boa fidelidade nos resultados.

Estima-se que menos do que 5% da população americana possa ser infectada, e mesmo em áreas de alta taxa de infecção como New York ou New Orleans, a prevalência pode ser de 10 a 15 %. Na China, screenings em Wuhan indicou que somente 3 % da população tinha anticorpos contra o coronavírus. Quando a proporção de pessoas expostas é baixa, os testes falso positivos limitam ainda mais a sua utilização.

Recentemente a empresa idônea  Cellex , autorizada pelo FDA , reportou um índice de testes falso positivos de 5%. Isto ainda é uma significante margem de erro: numa comunidade onde 5% tiveram o vírus, o numero de falso positivos é igual.

Estamos na busca de um teste que realmente reflita o que de ral acontece na batalha imunológica contra o Coronavírus. Por enquanto temos produtos de qualidade duvidosa no mercado expondo os pacientes a condutas absolutamente inadequadas.

a vida ou a economia

o texto abaixo é do Jornal Nexo de 18 de Abril de 2020
Fiz algumas adaptações para pode postar aqui



As perdas humanas decorrentes da pandemia do novo coronavírus crescem a cada dia. Em diferentes países, muitos dos quais já contabilizam milhares de vítimas, há previsões de o total chegar a dezenas ou até centenas de milhares de mortes. Mesmo com medidas de distanciamento social que tentam frear o número de doentes, sistemas de saúde ao redor do mundo dificilmente passarão ilesos – o que levará a um número de mortos inevitavelmente maior. 

Também sabe-se que a economia vai sofrer um grande abalo, já visível em diversos lugares. Com fechamento de comércios e a adoção de quarentenas, as pessoas saem menos de casa e o consumo cai drasticamente, o que afeta negativamente empresas de todos os portes. O desemprego aumenta, resultando em uma queda ainda maior do consumo e em uma espiral descendente da economia.

Em cenário de crise sem precedentes no século 21, iniciou-se uma discussão no Brasil e no mundo sobre se, mesmo diante da rápida disseminação da covid-19, o Estado deve adotar medidas que ajudam a frear a crise sanitária mas prejudicam a economia. Entre os argumentos a favor dessa visão está a perspectiva de as perdas econômicas serem potencialmente ainda mais profundas que as causadas pela crise de saúde.Jair Bolsonaro, está entre os poucos líderes mundiais que endossaram uma oposição entre economia e saúde na pandemia do novo coronavírus. “O efeito colateral das medidas de combate ao coronavírus não pode ser pior do que a própria doença”, disse em pronunciamento em rede nacional no dia 31 de março de 2020.

Questões similares são levantadas ao redor do mundo, não só por autoridades mas por economistas, especialistas de diferentes áreas e  mesmo por muitos dos cidadãos afetados pela ampla gama de efeitos da pandemia em suas vidas.

No campo da economia, o debate é precedido por pesquisas e estudos acadêmicos que dão diferentes abordagens à questão. Envolve também aspectos sociais, humanos e éticos e faz, em sua essência, uma pergunta: é possível determinar o valor de uma vida?

A discussão em torno do valor de uma vida é, evidentemente, delicada e polêmica. Mas existem, na área da economia, metodologias que tentam chegar a um número que seja representativo do valor da dimensão econômica de uma vida – uma tentativa vista como válida por parte dos economistas e encarada com desconfiança por outros.

O economista Carlos Góes diz que o método da perda da capacidade produtiva mostra que, em média, a morte prematura de uma pessoa no Brasil leva a perdas econômicas de R$ 630 mil (em valores de 2020, já corrigidos pela inflação), de acordo com estudo elaborado pelo Planalto em 2018, do qual participou.

Transpondo esse número para um cenário epidemiológico pessimista de covid-19, seria possível chegar a um valor das perdas econômicas decorrentes das mortes pela doença. Em um cenário em que não são tomadas medidas de prevenção à disseminação do vírus e 60% da população é contaminada a uma taxa de mortalidade de 1%, 1 milhão e 260 mil pessoas irão morrer. O “prejuízo” chegaria a R$ 800 bilhões.

Já na metodologia do valor estatístico da vida, o exemplo mais conhecido é o do valor utilizado pela EPA (Agência de Proteção Ambiental dos EUA). As estimativas da agência pública apontam que, no país, cada vida valha em torno de US$ 9,4 milhões.

Se as piores estimativas para o cenário americano se cumprirem e ocorrerem 2 milhões de mortes pelo coronavírus nos EUA, as perdas econômicas serão de quase US$ 20 trilhões.

Disseminação

As ramificações evolutivas são narrativas da história escritas no código genético.

O passado , o presente e o futuro do novo coronavírus podem ser encontrados na sua árvore evolutiva.

Estamos descobrindo a árvore no momento , pedaço a pedaço ,  e com a ajuda da tecnologia , estamos fazendo de um modo muito mais rápido do que qualquer outra epidemia.

A questão agora é : podemos fazer uma leitura suficientemente rápida para fazer diferença em relação à propagação do vírus e suas morbidades ?

Em 10 de Janeiro o mundo teve conhecimento da sequência genética de um vírus totalmente novo na história da humanidade.

Quanto mais conhecimento genético foi sendo entendido mais sua árvore evolutiva foi desenhada : longa latência em animais (morcegos) , um salto para animais intermediários (pangolim ¿) e finalmente a transmissão inter humana.

No final de Janeiro uma pessoa infectada voou de Wuhan para o estado de Washington e adoeceu se tornando o primeiro caso reconhecido de COVID 19 nos Estados Unidos. Após isso , por semanas , ocorreram casos similares. No final de Fevereiro , pesquisadores de Seattle identificaram um paciente que contraíu a infecção sem ter viajado para fora do país ou ter tido contato com alguém que pudesse ter viajado.

Os genomas dos casos de Washington mostraram uma história surpreendente : os vírus do viajante de Wuhan e do caso de transmissão comunitária eram agrupados em seu próprio ramo da árvore do coronavírus, o segundo vírus um descendente direto do primeiro. Três mutações tinham surgido ao longo da transmissão que distinguiam os dois vírus : um tik tak do relógio genético marcando o tempo transcorrido entre a infecção.

O vírus de Washington cresceu em seu próprio ramo se disseminando silenciosamente pela cidade por semanas. Os cientistas acreditam que ele pode ter infectado de 500 a 600 pessoas , muito mais que os oficiais 18 casos reportados na época.

A árvore têm se expandindo explosivamente. No estado de Washington, 5000 novos casos foram detectados em Março, a maioria destes causados por descendentes do primeiro caso. Esse ramo têm sua própria epidemia , podemos dizer. Outros descendentes estão em New York, California, Connecticut, Minnesota e Wisconsin, alguns dos poucos estados a publicarem suas próprias sequências virais.

O vírus de Washington também tem sido identificado remotamente como na Islândia e Austrália, uma prova do nosso mundo interconectado.

Felizmente as diferentes mutações , até o momento , não mostram evidências de uma mudança no comportamento de infectividade ou mortalidade

Assim como no resto do mundo , nos USA a árvore do coronavírus mostra que o vírus atravessou fronteiras várias vezes. A maioria dos sequenciamentos da cidade de Nova Iorque pertence a um ramo único proveniente da Europa e não China.

Nas epidemias de Ebola e Zika , as árvores evolutivas revelaram os padrões do vírus pelo mundo mas de modo muito mais demorado , meses ou anos. O novo coronavírus é extremamente mais rápido. 

Entre Janeiro e Abril , mais de 250 genomas do Covid 19 foram identificados , permitindo um verdadeiro rastreamento em tempo real do mesmo.

Ainda não sabemos as reais possibilidades do que este tipo de conhecimento possa impactar no curso desta pandemia. No momento , uma prioridade maior é implementar uma ampla testagem e aprender o quão rápida é a propagação viral.

Com este conhecimento programas de rastreamento de pacientes positivos e de seus contatos se transformariam na arma fatal para conter a sua disseminação.