Demênca : o cérebro sedentário

Existem dois grandes problemas para se entender a demência.O primeiro deles é sua evolução lenta com alterações orgânicas iniciais quase imperceptíveis ( as primeiras manifestações quimicas cerebrais do Alzheimer ocorrem por volta dos 40 anos). O outro desafio é que nosso cérebro está localizado dentro de uma caixa óssea (nosso crânio) que dificulta bastante a visualização por imagem com precisão sobre o que está acontecendo com minimos detalhes.
Novas drogas falharam em mostrar benefícios no tratamento de quadros demenciais.
A esperança , no momento , está sob a responsabilidade do aducanumab que de acordo com ensaios mostrou a propriedade de "clarear" a substância amilóide no cérebro e melhorar a perda de memória.Ela foi obtida de anticorpos naturais que aparecem na doença de Alzheimer.
Outra boa notícia é que a proporção de pessoas que desenvolvem demência vem caindo.Este efeito é mais notório em países onde a educação tem sido eficiente e presente na vida das pessoas.
O axioma " use-o ou perca-o" é verdadeiro.
O nosso cérebro precisa ser exercitado

Evidente...meu caro doutor !

A medicina é uma ciência.Mas não uma ciência exata.A despeito de sua inexatidão seu progresso é fascinante.
Um dos maiores avanços na história médica foi a descoberta de que os doutores não tinham justificativas científicas para a maioria de seus procedimentos.Eles trabalhavam com hipóteses e relatos de experiências.Hoje , nossa prática é supostamente focada na medicina baseada em evidência.
Mas analisando-se calmamente os trabalhos científicos que comparam novos tratamentos com antigos , nos deparamos com dados estatisticos que apenas profissionais formados e experientes nessa área são capazes de entender.Em outras palavras , apenas uma minoria de médicos está qualificada para compreender as evidências que surgem como conclusões.O resto acaba por tomar os resultados como verdades absolutas.Muitas pesquisas na literatura médica têm apontado para estudos com falhas estatisticas.Trabalhos comparando drogas novas versus antigas podem então ser falhos ou mesmo brilhantes.Mas não podemos deixar de pensar que de qualquer forma as recomendações afetarão milhões de pessoas.
Existem muitas armadilhas no caminho da significância estatística.Diferenças nos resultados surgem quando , por exemplo , estes não são gerados aleatóriamente.
O chamado viés de publicação é outro problema.Muitos estudos são financiados pela indústria farmacêutica que irá publicar apenas os resultados que lhes são favoráveis.Os médico serão iludidos e correm o risco de superestimar o valor terapêutico desses produtos (10% da população ocidental está em uso de antidepressivos que foram introduzidos forçosamente no mercado e prescritos por médicos " ingênuos|" )
Outra situação a ser considerada é o tamanho do estudo ( ou seja , o numero de pacientes envolvidos).Num primeiro momento uma ampla população é sempre impressionante.Mas o que realmente importa é a robustez dos achados.A penicilina precisou de poucos pacientes estudados para mostras sua importância.
Muita coisa pode escapar ao médico extremamente ocupado ou despreparado

O diabo está nos detalhes onde poucos doutores tem tempo e habilidade para examinar

uso de drogas : um problema moral ?

O fato que somente o uso de alguns tipos de drogas é considerado um problema moral precisa ser melhor avaliado.

É imoral tomar uma taça de vinho ou colocar uma colher de cha de açúcar em seu chá ?

Dificilmente alguém concordará que sim.Se não,porque é imoral o uso de maconha ?

Antes de mais nada é preciso esclarecer que o açúcar é uma substância estimulante.

No século 19 , John Stuart Mill opinou que aquilo que um individuo escolhe para consumir é de sua responsabilidade a menos que cause danos a terceiros.Isso explicaria porque não é imoral o uso de álcool por exemplo mas sim dirigir sobre o efeito deste.Ficar alcoolizado seria um lapso na questão de gosto mas não um problema moral.

Então porque não se pode estender essa analise a outras drogas ?

A resposta é que elas são tratadas não meramente de um ponto de vista legal,como o álcool é , mas como um problema também moral.Qual é a diferença então ?...A resposta é : nenhuma.

A questão moral contra o uso de drogas ditas controladas é a premissa de que estas causariam danos aos outros.O argumento é que a sociedade tem que proteger as pessoas contra elas próprias.

O álcool é tão perigoso quanto a maconha, talvez mais.Mas tem a seu favor uma maior aceitabilidade decorrente de seu histórico uso

Na Inglaterra algumas drogas passaram a ser controladas em 1868 não por razões morais mas para protegerem as farmácias (que vendiam cocaína e heroína) que queriam exclusividade nos seus negócios

O uso de drogas não é um problema  moral mas sim ético.

A ética diz respeito ao que a pessoa é enquanto a moralidade versa sobre deveres e obrigações em relação aos outros.Pessoas que se tornam dependentes de substancias químicas estão num caminho triste de viver.

Proibir as pessoas a beberem ou comerem o que desejam é injustificável.Nós deveríamos sugerir limites.A proibição cria problemas não soluções.Esta é uma questão de autonomia

A responsabilidade de um individuo precisa exercer um auto controle consistente com uma vida em comunidade

Vitamina D em moda

Nos últimos anos a observação de um grande numero de pessoas que vêm ingerindo vitamina D é fato corrente na prática médica.A razão para essa suplementaçãodeveria basear-se em duas observações : pacientes que apresentam concentração sérica de vit D abaixo de 20 ng/mL ou que estejam em uso de 600-800 UI por dia e não atinjam concentrações acima de 20 ng/mL.

Porém existe um grande erro de interpretação que necessita de esclarecimento.Esses valores foram referência do Instituto de Medicina dos Estados Unidos  baseados  no Dietary Reference Intakes , que estipula um aporte médio de vários nutrientes.O conceito básico é que a necessidade de qualquer nutriente varie na população em geral.Existe uma marcador chamado Estimate Average Requirement que corresponde a uma média de distribuição da necessidade de aporte para cada suplemento.Os estudos mostram que cerca de 97% da população pode ter uma necessidade que ficaria abaixo da concentração obtida nos exames de rotina.

Vamos ao exemplo da vitamina D : nossa requisição média na dieta seria de 400 UI por dia para pessoas de um a setenta anos e 600 UI acima desta idade.Esse aporte corresponderia a um nível sérico de 16 ng/mL em média.Essa concentração não considera a exposição a luz solar (um fator importante para aumentar esses níveis).Na realidade , então , teríamos uma grande parte da população  cujos níveis de 20 ng-mL (ou um pouco menos) corresponderiam às suas necessidades normais.

Aplicando-se essa correção, dados do Instituto Nacional de Nutrição e Sáude americano revelou que 13% dos pacientes entre 1 a 70 anos estão em risco para carência de vitamina D.

E menos do que 6% tem deficiência real (níveis < 12,5 ng-mL)

Esses esclarecimentos ressaltam a importância de que testes realizados aleatoriamente podem levar a uma suplementação desnecessária de vitamina D.

Para pacientes saudáveis o teste não é indicado na rotina.Pacientes que têm beneficio no screening são aqueles com fatores de risco (osteoporose , osteomalacia , doenças mal absortivas e uso de algumas medicações – como anticonvulsivantes)

Pura e tão somente....

a eficácia da vacina contra a gripe

Após cerca de 50 anos de vacinação contra a gripe muitas questões sobre sua eficácia ainda estão pendentes.Uma vez que o vírus evolui antigenicamente a performance da vacina é monitorada a cada ano e sofre variações frequentes de resultados .

Os estudos mais fiéis são aqueles realizados em “testes negativos” , isto é , pacientes vacinados que apresentam sintomas gripais e testam negativamente para as cepas protegidas pela vacina.O estudo mais atual , realizado após o inverno no hemisfério norte (2016) , demonstrou um preocupante índice de proteção oferecido pela vacina de apenas 19%.Estudos anteriores mostraram índices de proteção em torno de, no máximo ,  50%.Embora este valor seja inferior aos de outras vacinas de uso rotineiro, ele ainda demonstra um substancial beneficio em termos de saúde publica : estima-se que em 2014 aproximadamente  40 mil óbitos pela gripe foram prevenidos nos Estados Unidos.Tambem calcula-se que cerca de 40 mil hospitalizações deixaram de ser realizadas pelo uso da vacina na temporada de 2010-2011.

Esses dados não refletem a não necessidade de vacinas melhores.O sucesso de uma vacina depende diretamente de sua ação contra as cepas circulantes.É preciso também refletir sobre dados obtidos em grupos de pacientes mais propensos a terem complicações decorrentes da gripe.A vacina atual apresentou baixa proteção para pacientes com mais de 65 anos e para pacientes que usam de modo prolongado drogas para baixar o colesterol,as estatinas..

Espera-se que novos desenvolvimentos ocorram no sentido de produção de uma vacina universal,ou seja , uma que induzisse a formação de anticorpos para o maior numenro possível de vírus influenza.Até lá seguiremos observando

a hora de parar

Existe um momento fundamental na medicina moderna : o que fazer diante de um quadro de câncer avançado ou quaisquer outras doenças incuráveis.O que nós gostaríamos que nossos médicos nos dissessem?
Essa questão é valiosa até por motivos de custos.A crescente despesa com saúde é um dos maiores desafios que os governos enfrentam.25% de todo gasto do Medicare (nos Estados Unidos) são destinados para 5% de pacientes no seu ano final de vida e a maioria deste dinheiro são dispendidos para os seus ultimos meses sem beneficios aparentes.
O gastos com o tratamento do câncer seguem um padrão clássico.No inicio da terapia estes valores são altos e se o paciente responde tendem a diminuir.Para os casos com evolução desfavorável existe uma curva de custos em forma de U ( uma média de 63 mil dólares gastos nos ultimos seis meses de vida para o câncer de mama , por exemplo).Somos excelentes em tentar evitar a morte gastando 8 mil dólares por mês com quimioterapia,3 mil dólares por dia em despesas de UTI,5 mil dólares por hora de cirurgia mas no final a morte chega e ninguém sabe quando parar.
Neste interim vivemos o dilema da batalha silenciosa que se arrasta diante de tantos problemas : as seguradoras e planos de saúde apresentando suas contas enquanto o paciente luta por sua vida , demagogos gritando sobre o direito a vida (custe o que custar) , puristas econômicos amaldiçoando os planos de saúde etc.
Mas a falha maior é que não encaramos a realidade que o final de vida se aproxima.
Em 2008 um programa americano chamado Coping with Cancer project publicou um estudo mostrando que pacientes terminais que são colocados em cuidados intensivos (ventilação mecânica , reanimações , cateteres etc) tiveram uma pior qualidade de vida comparados àqueles que não tiveram essas intervenções.6 meses após suas mortes,seus familiares estavam sofrendo com maior depressão.
As pessoas têm seus valores no final de suas vidas.Suas prioridades incluem evitar o sofrimento,estar com suas familias , estar consciente e não se tornarem um fardo para os outros.
Nós estamos falhando em atingir essas necessidades e o custo desta falha é bastante elevado (financeiramente e emocionalmente)
No passado a morte era um processo breve.A psicóloga Joanne Lynn escreve que as pessoas , no passado ,experimentavam uma doença grave assim como viam o mau tempo : algo que os atingia com quase nenhum alerta e que esperavam que melhorasse bem rápido.
Hoje , excluindo-se acidentes na sua maioria , a morte vem após uma longa luta médica , geralmente uma situação irreversível.E essa luta é repleta de incertezas.
A tecnologia passou a nos sustentar além do ponto de coerência e consciência passando a nosso pacientes terminais que sempre haverá uma nova possibilidade quando , na grande maioria dos casos , ela não irá funcionar
Nas ultimas décadas a ciência médica tem tronado obsoletos séculos de experiência , tradição e linguagem sobre nossa mortalidade e criado para nós uma nova dificuldade : como morrer ?

voltarei a esse assunto...

Sobre o enigma da razão

Uma vez formadas , nossas impressões são incrivelmente perseverantes.Mesmo após evidências que refutam totalmente nossas crenças tendemos a falhar em fazer uma apropriada revisão dos seus fundamentos.Num livro recente , o Enigma da Razão , os cientistas cognitivos Hugo Mercier e Dan Sperber argumentam que nossa razão é um traço evolutivo.Ela surge nas savanas africanas e tem que ser entendida neste contexto.A maior vantagem humana sobre as demais espécies é nossa habilidade para cooperar.Esta é dificil para se estabelecer e se manter.A razão não evoluiu apenas para nos ajudar a resolver problemas lógicos e abstratos.Ela foi além.Se desenvolveu para resolvermos problemas oriundos da convivência em sociedade , grupos colaboradores.
A razão é uma adaptação aos nichos humanos hipersociais.Hábitos da mente que parecem estranhos ou imbecis do ponto de vista intelectual provaram ser aguçados quando vistos de uma perspectiva de interação.Um exemplo é o chamado viés de confirmação (tendência que as pessoas têm de adotarem informações que apoiam suas crenças e rejeitam outras que as contradizem).Mercier e Speber preferem o termo " viés do meu jeito ".Os humanos , eles mostram , não são aleatoriamente crentes.Essa inclinação reflete a tarefa que a razão precisa exercer e que nos ajudam a manter nossa posição na sociedade.
Num outro livro : a ilusão do conhecimento : porque nunca pensamos sózinhos ,Steven Sloman descreve o que cita como ilusão da profundidade da explicação.As pessoas acreditam que sabem mais do que na verdade têm conhecimento.Porem o que nos permite persistir nesse erro é a crença imperceptivel em outras pessoas.Nós nos apoiamos na expertise de alguem desde que começamos a caçar juntos.Isso torna bastante dificil saber onde termina nosso entendimento e onde começa o do outro.Essa fronteira (uma confusão na verdade) é crucial para o progresso.Quando criamos novas ferramentas para melhor viver estamos simultaneamente criando reinos de ignorância
Sloman também demonstra que uma comunidade de conhecimento compartilhado pode se tornar perigosa pois as opiniões podem ser facilmente manipuladas de acordo com a individualidade
Existe uma lacuna entre o que a ciência nos diz e o que nós dizemos a nós próprios.Essa importância nas crenças persistentes , muitas vezes não prováveis,são potencialmente danosas (como a crença que as vacinas são perigosas , por exemplo).
Ensinar as pessoas com informação precisa não parece muito ajudar.
Talvez apelar às suas emoções funcione melhor.Mas isso seria antiético para a promoção de uma ciência verdadeira.