A pandemia avança

Pelo mundo a pandemia continua a avançar. Enquanto que em alguns países como Australia e Nova Zelândia demonstram experiências de sucesso, em muitas partes do planeta o número de casos atinge indices alarmantes.

Há 3 dias a OMS reportou 183.000 novos casos - o maior indice já registrado em um só dia. Novas infecções estão crescendo de modo exponencial : enquanto demoramos para registrar o primeiro milhão de casos em 3 meses,o próximo milhão foi atingido em apenas 8 dias. Hoje , ultrapassamos 9 milhões.

O mundo está perigosamente dividido. A pandemia está politizada forçando uma divisão irracional da escolha entre a vida e o sustento.Presidentes com perfis parecidos , o do Brasil e o americano , inundam seus países com declarações infundadas e inoportunas mostrando uma absoluta falta de preparo e competência na gestão da crise.Os números atestam seus (des)governos : os dois países lideram no número de óbitos e de casos.

No momento a Indonésia observa um alarmante aumento no numero de novos casos : mais de 1000 por dia (com baixo índice de testagem)

Enquanto isso, a India vem subindo de posição e os dados provavelmente refletem uma sub notificação : 440.000 casos e 14.000 óbitos.  Mais preocupante é o fato de países que tiveram controle da primeira onda estão observando uma recrudescência dos casos : a Coréia do Sul e a China por exemplo.

Na América do Sul , Chile e Peru disparam para , proporcionalmente , se aproximarem do Brasil.

Quem tem o melhor sistema de saúde no mundo ? : as lições do COVID 19

A pandemia pelo SARS Cov2 é um teste complexo para a saúde mundial.

Os Estados Unidos é uma nação que está no ranking dos mais altos nos ganhos per capita, números de leitos de UTI por pessoa e dispende boa parte de seu PIB em cuidados com a saúde.Mas está evoluindo muito mal em relação ao COVID 19 : detém 4,2% da população mundial e 27% dos casos de mortes pelo coronavírus globalmente.

Os dados de novos casos e óbitos demonstram como os diferentes países realmente cuidam de sua saúde.

Essa questão pode ser analisada no livro recém lançado Which Country Has the World’s Best Health Care?, escrito antes da pandemia por by Ezekiel Emanuel.Seu profético estudo marca os USA entre os piores e também a China , a despeito de seus resultados aparentemente melhores no controle da infecção . Emanuel escreve sobre a maneira que ranqueou os países contando com as diversas peculiaridades de um estudo com esta proposta.

Ele avaliou 11 sistemas de saúde entre 4 continentes: Estados Unidos , Alemanha, França , Suiça , Noruega , Holanda , Reino Unido, Australia, Canada, Taiwan e China. Cada país foi submetido a uma analise de tópicos que incluíam : cobertura de seguros ou planos de saúde, financiamentos, pagamentos, resultados, preços de insumos farmacêuticos e força de trabalho. Este ultimo tópico cobriu os salários dos profissionais , idade , número de médicos e proporção de profissionais estrangeiros etc. O estudo também abordou áreas específicas como a saúde mental , escolhas do paciente , acesso a especialistas e abordagem de doenças crônicas.

Usando esta metodologia, Os Estados Unidos ficaram acima apenas da China, a pior performance. Nenhum sistema foi agraciado como um total vencedor. Quatro foram considerados fortes competidores : Alemanha , Holanda , Noruega e Taiwan. Apresentaram as melhores performances por sua universal cobertura, benefícios e escolha dos médicos e hospitais. 

O sistema de Taiwan é similar ao Reino Unido com o pagamento público; Noruega utiliza um modelo simples com seguro privado limitado; e Alemanha e Holanda tem cobertura universal com seguro privado básico obrigatório.

Uma coincidência que os 4 estejam entre os de maior sucesso no manejo do COVID-19 ?

Comportamento em tempos de Covid 19

A chave do sucesso na resposta global ao COVID-19 permanece uma incógnita enquanto as consequências são dramáticas. Em muitos países os esforços para combater a doença resultaram em recessão econômica com milhares de perdas de empregos. Além dos milhões de infectados pelo SARS-CoV-2, centenas de milhares morreram e irão morrer pelo COVID-19. Uma onda sem precedentes de problemas mentais e de comportamento está sendo já documentada — composta por fatores estressantes e incertezas — que implicará por danos atemporais na saúde mundial.

O COVID-19 tem desencadeado uma ampla variedade de comportamentos sociais entre aqueles que estão isolados , dos que estão na linha de frente no combate á doença , dos que desafiam as medidas de controle. Diferentes graus de empatia são expressas ás vitimas. De alguma forma a pandemia aproximou diferentes culturas e credos levando a uma compreensão que nossa saúde é interligada e todos podemos estar expostos ao risco de se contaminar.

As doenças infecciosas sempre foram um exemplo paradigmático de patologias que mostram as conexões de nossa saúde. As vacinas asseguram que nossos filhos sejam protegidos e também protejamos a sociedade. Esta medida , durante a pandemia , é replicada pelo mundo todo entre aqueles que entendem a importância do distanciamento social. Nossa empatia , nossa capacidade para entender o modo como podemos ser afetados é uma poderosa ferramenta para os beneficios na saúde mental.

Mas não é dificil de perceber que nossa empatia é com frequência uma valorização do nosso risco pessoal. Podemos nos sentir afetados por aqueles que estão sofrendo. Mas este sofrimento é o nosso ?

O vírus não é discriminatório?

 As evidências mostram que o vírus exacerba as desigualdades,espelhando os problemas de saúde que são universais. Aqueles com melhores recursos e poder, geralmente de maioria racial ou étnica, têm condições de fazer um real distanciamento fisico, trabalhar de casa e manter seus empregos. Este mesmo grupo terá menor risco de adoecer ou morrer pelo COVID-19, provavelmente por uma série de fatores incluindo uma melhor assistência à saúde. Os mais vulneráveis —pobres , com baixa renda , menor educação , desnutridos etc serão as maiores vitimas.

E aqui é onde a empatia falha. Quem está numa situação mais privilegiada entende os riscos e consequências de uma forma diferente. Se pudéssemos estar dispostos a realmente entender nossa contribuição social , nos protegendo e ao mesmo tempo protegendo ao outro mudaríamos dramaticamente a história da pandemia.

Certamente este momento chama por uma cuidadosa reflexão e uma proposta de reinvestimento na compaixão quando o assunto é saúde. É buscar um ponto tangível onde a saúde para todos possa ser possível. O COVID-19 tem nos mostrado que uma pessoa saudável e um mundo saudável é a mesma coisa.

duração da imunidade no COVID 19 : pacientes assintomáticos

Uma questão recorrente na pandemia pelo SARS Cov2 é : quem foi infectado desenvolverá imunidade e por quanto tempo ela persistiria ?

Não muito tempo...sugere um novo estudo publicado no dia 18 de junho de 2020 na revista Nature Medicine. Anticorpos — proteínas protetoras geradas de uma resposta à infecção —podem durar somente 2 a 3 meses, especialmente em pessoas que não desenvolvem sintomas.

A conclusão não necessariamente significa que pessoas infectadas possam ser novamente sujeitas a uma nova infecção. Mesmo baixos níveis de anticorpos neutralizantes podem ser protetores.

Esses resultados lançam um alerta sobre a questão do "passaporte de imunidade" , uma espécie de certificado de segurança para pessoas que já se recuperaram da doença.

Anticorpos contra outros coronavírus, SARS e MERS, provaram persistir por , no mínimo , um ano.O novo estudo é o primeiro a caracterizar a resposta imune em pacientes assintomáticos.

Foram comparados 37 pacientes assintomáticos a um igual número de sintomáticos em Wanzhou na China. Os investigadores observaram que pessoas sem sintomas tiveram uma mais fraca produção de defesa contra o vírus. Os níveis de anticorpos caíram a valores indetectáveis em 40 % dos assintomáticos, comparado com 13 % nos sintomáticos.

O estudo envolveu uma amostra pequena de avaliações e os pesquisadores também não levaram em conta a proteção oferecida por células imunes que também combatem o vírus (outros estudos têm mostrado que o coronavírus estimula uma forte e protetora resposta imune celular)

Além das células T, capazes de destruírem o vírus, pessoas infectadas também produzem as chamadas células B de memória, que podem estimular a rápida produção de anticorpos quando necessário (por exemplo numa reinfecção).

No estudo, anticorpos contra uma proteína viral caiu abaixo dos níveis de detecção mas  um segundo tipo de anticorpos - contra a proteína S do vírus , necessários para a sua neutralização e prevenir a reinfecção ,estava presente.

Um outro estudo , publicado na Nature, sugere que mesmo níveis baixos de anticorpos possam ser suficientes para proteger contra uma nova exposição.

Entre 20 a 50 % de infectados podem nuncar apresentar sintomas. Cerca de um terço dos assintomáticos podem apresentar alterações na tomografia de tórax chamadas de "padrâo vidro fosco" , muito comum para o Covid-19. O estudo também mostrou que estes eliminam o vírus e por mais tempo dos que têm sintomas.Isto é desafiador porque na verdade sugere que pacientes sem sintomas transmitiriam por mais tempo.

mortal

Uma das questões mais cruciais sobre uma nova doença infecciosa é o quanto ela é mortal.

Os pesquisadores têm usado uma métrica chamada de (IFR) , indice de fatalidade da infecção , para calcular a mortalidade causada pelo SARS Cov 2.É a proporção de pessoas infectadas que vão morrer pelo vírus, incluindo aquelas que não forem testadas ou mostrarem sintomas.

O IFR é um dos mais importantes números numa epidemia e que nos mostra o quâo séria ela pode ser. Calcular de modo adequado é um desafio no meio da pandemia pois necessita-se do pleno conhecimento do numero de pessoas infectadas — não apenas daquelas que foram testadas. No caso do COVID 19 existem muitas pessoas com sintomas leves ou assintomáticas que não serão detectadas e também porque o intervalo de tempo entre contrair a infecção e ir a óbito pode ser de até 2 meses. Muitos países têm dificuldades de refletirem seus números com precisão.

Dados do inicio da pandemia superestimaram a mortalidade e depois a confusão de informações provavelmente a subestimaram. No momento , vários estudos estimam que em muitos países  de 5 a 10 em cada 1.000 pessoas podem vir a óbito pelo COVID-19..

O real conhecimento de quanto mortal é o vírus requer que conheçamos como ele pode ter uma taxa de mortalidade entre diferentes categorias de pacientes : o risco relacionado a idade , etnia , status sócio econômico, acesso `a saúde e condições mórbidas.

IFR é também especifico para uma população e pode variar com o tempo e a evolução do tratamento. Ter a avaliação correta é importante pois isso norteia as condutas de um país.

As primeiras métricas sobre o vírus foram do total de casos no inicio da pandemia na China. A OMS no final de Fevereiro estimava que 38 pessoas morriam para cada 1000 casos confirmados. O indice de morte atingiu níveis tão altos quanto o de 58 por 1000 em Wuhan. Mas foi uma cálculo impreciso pois não se levou em consideração o total de pessoas infectadas.

Os pesquisadores tentaram avaliar a diferença estimando o IFR importado de modelos que projetavam a disseminação do vírus. O resultado então caiu para 9 por 1000. Esta correção estimou o IFR da China para 7 óbitos por 1000 pessoas (aumentando em 33% para pacientes acima de 60 anos).

Dados também foram analisados da famosa epidemia que ocorreu no navio Diamond Princess . Quase todos as 3.711 pessoas a bordo foram testadas.O IFR foi de 0.6%.

uma esperança para os casos graves do COVID 19

Uma pessoa infectada pelo SARS Cov2 pode desenvolver uma doença de alta mortalidade.

E quando isso acontece é o pulmão o orgão alvo. A razão: o vírus penetra nas células pulmonares através de um receptor chamado ACE2, uma enzima que é comumente encontrada na superfície dos alvéolos dando inicio a uma intensa reação inflamatória.

O ACE2 não é só uma porta de entrada, a ciência entende que é um caminho para tratar a forma grave da inflamação pulmonar. A empresa de biotecnologia Constant Therapeutics de Boston , espera ter descoberto a droga que pode ajudar a reverter o processo.

O ACE2 atua num sistema chamado renina-angiotensina que regula a pressão sanguínea.Quando a angiotensina II, um peptídeo que contrai os vasos sanguíneos , está alto ,o ACE2 o converte em angiotensina , relaxando a contração e reduzindo a inflamação.

Além de seus efeitos na inflamação, a angiotensina tem mostrado uma excelente proteção contra a formação de coágulos, oxidação e morte prematura de células. A droga TXA127 desenvolvida pela empresa é uma versão sintética da angiotensina.

O TXA127 pode ser um tratamento para o hospedeiro , não para o vírus, ganhando tempo para o paciente se recuperar da chamada tempestade inflamatória. O primeiro ensaio com a medicação será realizado neste mês pela Columbia University, avaliando 100 pacientes  que farão uso de uma dose diária da droga comparada com placebo.

Enquanto o TXA127 pode fazer efeito no tratamento do Covid-19 , provar seus benefícios é um processo árduo. Como a maioria dos pacientes tem quadros leves , o estudo pode demorar para arrolar doentes graves o suficiente para comprovar sua eficácia . É possível que doentes que necessitem de oxigênio mas não tenham critérios de admissão em UTI possam também obterem vantagem com uma abordagem mais preventiva.

O sucesso da Nova Zelândia no combate ao coronavírus

A Nova Zelândia registrou seu primeiro caso de COVID-19 em um cidadão que havia retornado de viagem internacional. O paciente permaneceu isolado em um hospital e seus contatos foram também identificados e da mesma forma isolados.Outros casos adicionais também foram sendo identificados no inicio de Março,todos oriundos de outros países.Em 21 de Março, as autoridades em saúde anunciaram os dois primeiros casos detectados de infecção comunitária,ou seja contraída dentro do próprio país. 

No total,a Nova Zelândia reportou 1.504 casos confirmados com 22 óbitos. A maioria destes foram relacionados à viagens (69%) ou contatos com viajantes.O restante foram casos de infecção local.O país registrou seu pico de incidência em 12 de Abril e depois o numero de casos foi caindo drasticamente sendo o ultimo reportado em 2 de Maio.

O país implementou precocemente medidas de distanciamento social. Em 21 de Março haviam 88 casos confirmados ou prováveis. Naquele momento o governo anunciou o estabelecimento de um nível de alerta de alto risco de transmissão ( de 4 níveis - risco 2) que imediatamente limitava o aglomeramento de até 100 pessoas e reforçando o distanciamento social em todos os negócios. Dois dias mais tarde, foi emitido o alerta de nível 3 que instruía as pessoas a ficarem em casa com exceção para as atividades essenciais.O limite para presenciamento fisico era para até 10 pessoas.O comércio foi fechado.Em 25 de Março a Nova Zelândia entrou em nível 4 com 384 casos : restrições como limitação de viagens locais , fechamento de escolas e fechamento de toda atividade essencial foram implantadas.

Na medida em que o controle foi se estabelecendo o país progressivamente foi descendendo dos níveis de alerta. As escolas puderam ser abertas parcialmente em 28 de Abril e depois totalmente em 18 de maio. Em 08 de Junho o nível 1 de alerta foi atingido o que terminou com a maioria das restrições domésticas mantendo as recomendações de higiene e distanciamento social.

Além dos controle locais,restrições internacionais também foram implementadas. No inicio de Fevereiro foi proibida a entrada de não residentes no país e de cidadãos que tivessem viajado para a China. Em 14 de Março a primeira ministra Jacinda Ardern anunciou que todos os viajantes internacionais seriam submetidos a duas semanas de quarentena com suspensão do turismo e vistos de entrada no país. Algumas destas proibições ainda vigoram.

Uma das chaves do sucesso foi a extensiva testagem para o SARS-CoV-2.No inicio de Abril muitos dos insumos para os testes eram produzidos fora do país. O Ministro da Saúde liderou um grupo de trabalho a fim de suprir a demanda. Mais de 300 mil testes foram realizados o que representa um dos maiores testes per capita do mundo. Com o curso da epidemia em andamento , a positividade diária dos testes — uma importante métrica para um país conhecer o tamanho de seu problema — atingiu menos de 1% que foi uma das menores marcas já atingidas por um país.

Uma importante operação de rastreamento de contactantes de casos positivos foi também estabelecida. O Ministério da Saúde chamou essa operação de National Close Contact Service (NCCS), composta por 190 pessoas. Menos de duas semanas após sua criação esse orgão tinha encontrado 5.000 casos.Essas pessoas eram orientadas a se manterem em quarentena. também foi disponibilizado um aplicativo chamado de NZ COVID Tracer que permitia ás pessoas escanear atravé de QR code um determinado local que visitasse a fim de facilitar o conhecimento de seu deslocamento.Os dados ficavam armazenados por até 30 dias e depois eram automaticamente deletados

Em contraste com outros países,as autoridades em saúde na Nova Zelândia não exigiam o uso de máscaras.Essa decisão foi orientada por estudos conduzidos dentro e fora do país e que não foram convincentes no sentido de tornar a máscara um item obrigatório

Aconteceram impactos econômicos para o país.Turismo e educação de estrangeiros são importantes contribuidores da economia e foram totalmente afetados. O país anunciou em Março um pacote assistencial para reduzir o dano na econômico. Cerca de NZ$12.1 bilhões , o equivalente a 4% do PIB foram injetados no país.

O COVID 19 é reflexo de como uma nação se comporta em termos de seriedade.

Países que lideram o numero de casos e óbitos e que devem sofrer as consequências de seus líderes desastrados são bem fáceis de se identificar