a real via de transmissão do Coronavírus

 

Algumas frases,perdidas no tempo, demonstram uma eterna relação de (in) credulidade na ciência.

No nosso tempo de SARS Cov2, mais de um ano depois que a Organização Mundial da Saúde declarou que enfrentamos uma pandemia, uma página em seu site intitulada “Doença do Coronavírus (Covid-19): Como é transmitida?” recebeu uma atualização aparentemente pequena diante da sua importância. A constatação : “as evidências atuais sugerem que a principal forma de propagação do vírus é por meio de gotículas respiratórias” - que são expelidas da boca e caem rapidamente no chão - “entre pessoas que estão em contato próximo umas com as outras . ”

A resposta revisada ainda enfatiza a transmissão em contato próximo, mas agora diz que pode ser por meio de aerossóis - partículas respiratórias menores que podem flutuar - assim como gotículas. Ela também acrescenta : o vírus também pode ser transmitido "em ambientes internos mal ventilados e / ou lotados", dizendo que isso ocorre porque "os aerossóis permanecem suspensos no ar ou viajam por mais de 1 metro".

A mudança não chamou muita atenção. Não houve entrevista coletiva, nenhum grande anúncio. Logo em seguida o CDC também atualizou suas orientações sobre a Covid-19, dizendo claramente que a inalação dessas partículas menores é a principal forma de transmissão do vírus.Também não houve entrevista coletiva do CDC.

Essas últimas mudanças desafiam as principais suposições de controle de infecção que datam de um século, colocando muito do que deu errado no ano passado em contexto. Eles também podem sinalizar um dos avanços mais importantes na saúde pública durante esta pandemia.

Se a importância da transmissão por aerossol tivesse sido aceita desde o início, teríamos alertado desde o início que era muito mais seguro ao ar livre, onde essas pequenas partículas se dispersam mais facilmente, desde que se evite o contato próximo e prolongado com outras pessoas. Teríamos tentado garantir que os espaços internos fossem bem ventilados, com o ar filtrado conforme necessário. Em vez de regras gerais sobre reuniões, teríamos como alvo as condições que podem produzir eventos de superespalhamento: pessoas em espaços internos mal ventilados, especialmente se envolvidas em atividades que aumentam a produção de aerossol, como gritar e cantar. Teríamos começado a usar máscaras mais rapidamente e também teríamos prestado mais atenção ao seu ajuste. E teríamos ficado menos obcecados com a limpeza de superfícies.

Como a pandemia está longe de terminar, com países como a Índia enfrentando surtos devastadores, precisamos entender por que isso demorou tanto para acontecer e o que isso significará.

Inicialmente, a SARS-CoV-2 foi vista como uma doença transmitida por gotículas respiratórias , exceto em casos raros de transmissão por aerossol durante procedimentos médicos como a intubação. Bancadas, caixas e outros possíveis fômites - superfícies contaminadas - eram vistos como uma ameaça porque se os tocássemos depois que as gotas caíssem sobre eles, acreditava-se que o vírus poderia chegar até nossas mãos, depois nosso nariz, olhos ou boca.

Essa postura negligenciou o padrão epidemiológico mais claro dessa pandemia: a grande maioria da transmissão ocorreu em ambientes fechados, às vezes além de um alcance de um metro ou mesmo um metro e oitenta. Os eventos de superespalhamento que desempenham um papel importante na condução da pandemia ocorrem de forma esmagadora, se não exclusivamente, em ambientes fechados. Demorou-se muito para atentarmos sobre ventilação, abrir janelas,preferir atividades ao ar livre, onde a transmissão tem sido rara e geralmente apenas durante contato prolongado e próximo. A omissão não é surpreendente. Durante a pandemia, a OMS demorou a aceitar o papel-chave que as partículas infecciosas pequenas o suficiente para flutuar podiam estar desempenhando. A suposição de que só gotículas maiores, que podem viajar apenas alguns metros, são a principal forma de propagação da doença, é uma das principais razões pelas quais a OMS e o CDC não recomendaram as máscaras no início. Por que se preocupar se alguém pode simplesmente ficar fora de seu alcance?

O CDC recomendou as máscaras em abril de 2020, a OMS em junho, mas primeiro sugeriu que as pessoas usassem máscaras se o distanciamento físico não pudesse ser mantido, e ainda disse que os profissionais de saúde que realizam exames na comunidade não precisam usar máscaras se eles podiam ficar a um único metro de distância dos pacientes ! A OMS atualizou sua orientação de máscara pela última vez em dezembro, mas continuou a insistir que o uso de máscara em ambientes fechados não era necessário se as pessoas pudessem permanecer separadas por aquele mero metro - desta vez admitindo que se a ventilação não fosse adequada, as máscaras deveriam ser usadas em ambientes fechados, independentemente do distanciamento. Lástima !!

Se os aerossóis fossem considerados a principal forma de transmissão, além do distanciamento e das máscaras, os conselhos teriam se centrado na ventilação e no fluxo de ar, bem como no tempo de permanência em ambientes internos. Pequenas partículas podem se acumular em espaços fechados, pois podem permanecer suspensas no ar e viajar ao longo das correntes de ar. Isso significa que dentro de casa, um metro ou mesmo um metro e oitenta, embora útil, não é totalmente protetor.

Para ver as consequências desse mal-entendido basta observare o que ainda está acontecendo no mundo. Na Índia, onde os hospitais estão sem oxigênio e as pessoas estão morrendo nas ruas, o dinheiro está sendo gasto em frotas de drones para borrifar desinfetante anti-coronavírus em espaços externos. Parques, praias e áreas ao ar livre continuam fechando em todo o mundo. Enquanto isso, muitos países permitiram que seus locais de trabalho internos abrissem, mas com proteções de aerossol inadequadas. Não houve atenção à ventilação, instalando filtros de ar quando necessário ou mesmo abrindo janelas quando possível, focando mais para ter pessoas distando apenas um metro ou dois metros, às vezes não exigindo máscaras além dessa distância, ou gastando dinheiro em barreiras de plástico (ou acrílico), que podem ser inúteis na melhor das hipóteses .

As disputas científicas, a resistência e a controvérsia que impediram uma mudança na orientação decorrem de um século de suposições equivocadas cujas raízes remontam às origens da teoria dos germes das doenças no século XIX. Até que ela se confirmasse na importância dos agentes infecciosos, muitas pessoas acreditavam que doenças mortais como a cólera eram causadas por miasmas - gases com odor fétido de material orgânico ou em decomposição. Não foi fácil persuadir as pessoas de que criaturas tão pequenas que não podiam ser vistas poderiam estar ceifando tantas vidas.

Esta foi uma luta árdua : entender os mecanismos de transmissão de uma doença de uma forma errada pode levar a condutas que não apenas são ineficazes, mas também tornam as coisas piores. Durante o século 19, temendo o miasma, os londrinos trabalharam duro para direcionar seus esgotos para o rio Tâmisa, espalhando a cólera ainda mais.

 

Mas claras evidências não superam facilmente a tradição ou sentimentos e egos arraigados. John Snow, muitas vezes creditado como o primeiro epidemiologista científico, mostrou que um poço contaminado foi responsável por uma epidemia de cólera em Londres em 1854, removendo a alça da bomba suspeita e documentando como os casos despencaram posteriormente. Muitos outros cientistas e funcionários não acreditaram nele por 12 anos, quando a ligação com uma nova fonte de água apareceu novamente e se tornou mais difícil de negar. (Ele havia morrido anos antes.).

Da mesma forma, quando o médico húngaro Ignaz Semmelweis percebeu a importância de lavar as mãos para proteger os pacientes, ele perdeu o emprego e foi amplamente condenado por colegas descrentes . Esses médicos continuaram a matar seus pacientes por meio de contaminação cruzada por décadas, apesar das evidências claras de como as taxas de mortalidade despencaram nas poucas enfermarias onde as parteiras e o Dr. Semmelweis conseguiram introduzir a higiene das mãos de rotina.

O caminho para a saúde pública moderna foi moldadoa em grande parte pela luta contra os germes. Uma teoria da transmissão foi promovida pela influente figura de saúde pública Dr Charles Chapin .Ele afirmou no início dos anos 1900 que as doenças respiratórias eram mais provavelmente disseminadas de perto por pessoas tocando fluidos corporais ou ejetando gotículas respiratórias. Ele também estava preocupado com o fato de que a crença na transmissão aérea, que ele associava às teorias do miasma, faria as pessoas se sentirem desamparadas e baixassem a guarda contra a transmissão por contato. Este foi um erro que iria atrapalhar o controle de infecções pelo próximo século.

Na linguagem médica moderna, as rotas de transmissão respiratória são divididas entre as gotículas maiores, associadas a doenças que se espalham a curta distância, e os aerossóis menores (às vezes também chamados de núcleos de gotículas), associados a doenças como o sarampo, que sabemos que podem se espalhar a longa distância e geralmente são altamente contagiosas. Na verdade, estudos que mostram que as doenças respiratórias se espalham mais facilmente na proximidade de pessoas infectadas aparentemente confirmaram o papel das gotículas. Foi nesse contexto, no início de 2020, que a OMS e o CDC afirmaram que o SARS-CoV-2 era transmitido principalmente por meio dessas gotículas mais pesadas e de curto alcance e forneceram orientações em conformidade.

Mas, desde o início, a forma como a doença estava se espalhando pelo mundo não se encaixava bem nessa teoria. Em fevereiro de 2020, depois que uma pessoa infectada foi encontrada a bordo do navio de cruzeiro Diamond Princess , centenas de pessoas presas a bordo por semanas foram infectadas ( 567 dos 2.666 passageiros) , que estavam confinados em seus quartos. Hitoshi Oshitani, um virologista japonês que desempenhou um papel importante na resposta de seu país à epidemia, disse que foi o surto do navio que ajudou a convencê- lo de que o vírus era transportado pelo ar - e é por isso que o Japão planejou em torno das suposições de transmissão aérea desde fevereiro de 2020.

Em seguida, aconteceram muitos eventos de superespalhamento em todo o mundo que desafiavam as explicações simplistas de gotículas. Em março de 2020 em Mount Vernon, Washington, 61 pessoas cientes da pandemia compareceram a um coral e cantaram a alguma distância entre eles em um grande espaço e receberam desinfetante para as mãos. Mas 53 deles foram confirmados com Covid-19, e dois morreram.

Estudos epidemiológicos e exemplos continuaram chegando, todos eles mostrando que o SARS Cov2 estava se espalhando principalmente em ambientes fechados com aglomerados. E, quando a transmissão externa ocorria, geralmente era quando as pessoas ficavam em contato próximo prolongado, falando ou gritando.

A doença também era muito variável em termos de infectividade, às vezes não sendo muito contagiosa e outras vezes de forma dramática. Estudos em grande escala mostraram que mais de 70 por cento das pessoas infectadas não transmitiram a nenhuma outra pessoa, enquanto apenas 5 por cento podem ser responsáveis ​​por 80 por cento das transmissões por meio de eventos de superespalhamento . Nada disso poderia ser explicado facilmente se a doença fosse "transmitida principalmente entre pessoas por meio de gotículas respiratórias e vias de contato", como disse a OMS , uma vez que as partículas maiores e mais pesadas se comportariam da mesma forma em ambientes fechados e externos, seriam em grande parte indiferentes à ventilação e não seriam causadoras de superespalhamento.

Por fim, ficou claro desde o início que as pessoas que ainda não estavam doentes(tossindo ou espirrando) - que produzem muito mais gotículas – já estavam transmitindo.

As evidências continuaram se acumulando. A transmissão foi documentada em quartos adjacentes em um hotel de quarentena onde as pessoas nunca interagiram. Foi comprovado que vários funcionários de um hospital foram infectados, apesar das precauções estritas de contato e gotículas. O vírus viável foi encontrado em amostras de ar de enfermarias de pacientes com Covid-19 que não haviam passado por procedimentos geradores de aerossol e em uma amostra de ar do carro de uma pessoa infectada .Também foi encontrado em exaustores de hospitais. E assim por diante.

A ciência evoluiu para trazer mais conhecimento.Passamos a saber que o limite superior para que as partículas possam flutuar é, na verdade, 100 mícrons, não cinco mícrons, como geralmente se pensa. A alegação incorreta de cinco mícrons pode ter ocorrido porque os cientistas anteriores confundiram o tamanho em que as partículas respiratórias poderiam atingir o trato respiratório inferior (importante para estudar a tuberculose) com o tamanho em que permanecem suspensas no ar.

Se alguém inalar uma partícula do ar, é um aerossol.A transmissão de gotículas por uma partícula respiratória maior é possível, se cair no olho, por exemplo, mas biomecanicamente,  a transmissão nasal enfrenta obstáculos, já que as narinas apontam para baixo e a física de partículas maiores dificulta a subida pelo nariz. E em medições de laboratório, as pessoas emitem muito mais aerossóis mais fáceis de inalar do que as gotículas. A proximidade é favorável à transmissão de aerossóis também porque os aerossóis estão mais concentrados perto da pessoa que os emite. Como os aerossóis também infectam a curta distância, medidas para prevenir a transmissão de gotículas - máscaras e distanciamento - podem ajudar a diminuir a transmissão de doenças transmitidas pelo ar também. No entanto, esse descuido levou os médicos a supor que, se essas medidas funcionaram, as gotículas devem ter desempenhado um grande papel em sua transmissão.

Existem doenças transmitidas pelo ar, como o sarampo, que são altamente contagiosas e outras, como a tuberculose, que não são. Além disso, embora o SARS-CoV-2 certamente não seja tão infeccioso quanto o sarampo, em média, pode ser altamente infeccioso nos eventos de superespalhamento que levam à pandemia. Muitos vírus respiratórios transportados por aerossóis sobrevivem melhor em ambientes mais frios e com umidade relativa mais baixa.

Porque demoramos tanto para entender tudo isso ?

Um dos motivos é que nossas instituições não foram criadas necessariamente para lidar com o que enfrentamos. O foco pré-pandêmico estava habituado a lidar com outros padrões de transmissão. Os hospitais,por exemplo, empregam profissionais de saúde treinados e são ambientes bem definidos e controlados, com considerações diferentes daquelas de uma pandemia em muitos ambientes do mundo real. Além disso, eles tendem a ter controles de engenharia extensivos para amortecer infecções, envolvendo padrões agressivos de troca de ar, quase como estar ao ar livre. Isso é o oposto dos modernos edifícios de escritórios e mesmo residenciais, que tendem a ser mais vedados para eficiência energética. Em tal ambiente médico, a higiene das mãos é uma consideração mais importante, uma vez que a ventilação é cuidada.

Desde o Dr. Chapin, a transmissão de curta distância tem sido vista como prova de gotículas, a menos que seja refutada por meio de muito esforço, como finalmente foi feito para a tuberculose. Outro problema importante é que, compreensivelmente, achamos mais difícil fazer as coisas voltarem. É mais fácil adicionar exceções e justificativas a uma crença do que admitir que um desafiador tem uma explicação melhor.

Os povos antigos acreditavam que todos os objetos celestes giravam em torno da Terra em órbitas circulares. Quando ficou claro que o comportamento observado dos objetos celestes não se encaixava nessa suposição, esses astrônomos produziram mapas cada vez mais complexos adicionando epiciclos - arcos e círculos que se cruzam - para ajustar os céus às suas crenças.

Dizem que Galileu murmurou: “E ainda assim se move”, depois que foi forçado a retratar sua teoria de que a Terra se movia em torno do sol. Os cientistas que estudaram bioaerossóis só podem dizer: “E ainda assim ele flutua”.

Muito do que fizemos durante a pandemia - o teatro excessivo de higiene e a falha em integrar ventilação e filtros em nossos conselhos básicos - dificultou muito nossa resposta. Parte disso, como a maneira como subutilizamos ou até fechamos o espaço ao ar livre, não é muito diferente dos londrinos do século 19 que despejaram a fonte de seu ar fétido no Tâmisa e pioraram a epidemia de cólera.

O grande progresso que fizemos pode levar a uma revisão em nossa compreensão de muitas outras doenças respiratórias transmissíveis que afetam terrivelmente o mundo a cada ano e podem facilmente causar outras pandemias.