mais evidências sobre a hidroxicloroquina

 

Após tantas polêmicas (desnecessárias) sobre o uso da hidroxicloroquina (HCQ) no tratamento da Covid , vale a pena algumas análises de estudos sérios e recentes sobre sua eficácia. Para quem faz ciência , a revisão sempre é bem vinda.Não pode haver certeza absoluta no mundo do imponderável.

Alguns novos trabalhos falam sobre a capacidade da HCQ em impedir uma das portas de entrada do vírus nas células pulmonares (novamente feitos “ in vitro “ ) , onde a HCQ parece ser bem eficaz. Porém, o estudo deixa claro que o vírus tem outras vias de entrada nas células.Então...temos um problema !.

Outra lembrança sempre pertinente : o que vemos in “vitro” , frequentemente não se correlaciona ao testarmos “in vivo”, como é o caso da HCQ. Se o vírus tem outras vias de entrada, bloquear uma delas não impede o adoecimento.Vamos avaliar , então , estudos “in vivo” . Estes mostram que HCQ tem uma concentração dentro dos tecidos até 1000x maior do que no sangue, pois ela se liga fortemente às organelas celulares de pH ácido, como endossomos, aliás é assim que ela atuaria contra o vírus, ao elevar o pH endossomal.

Mas esta propriedade torna a sua ação limitada, pois rapidamente entra nas células e não sai mais. Os autores sugerem que a concentração de HCQ com atividade antiviral usada nos estudos” in vitro”  deveria ser semelhante à concentração no sangue para a HCQ ter a mesma ação” in vivo”. Mas, como ela se difunde rapidamente para dentro das células, para atingir a mesma concentração sanguínea seria necessário uma dose absurdamente alta, maior do que a dose tóxica que consta na bula . Diante disso vem o risco da HCQ ao coração, principalmente quando usada em conjunto com a azitromicina (como é feito desde o início da pandemia).

A HCQ tem ação anti inflamatória sendo amplamente usada em doenças reumatológicas. Essa atividade poderia ser útil na fase tardia da Covid, mas não faz sentido na fase precoce, quando a resposta imunológica ao vírus ainda está se formando. E dados os riscos cardíacos, existem anti-inflamatórios melhores para essa situação.Porém , acaba de ser publicado um estudo na revista JAMA que não mostra nenhum benefício da droga em pacientes graves.

O que se pode concluir desta  mini revisão: a HCQ inibe uma das vias de entrada do vírus nas células in vitro, mas para esse efeito ser observado in vivo, seria necessário uma dose maior que a dose tóxica na bula. O efeito anti-inflamatório da HCQ também não foi observado em Covid tardia e não teria nenhuma relevância na fase precoce.

Ou seja , para os que ainda insistem nesta terapia....nada sustenta o seu uso.

o ato social da vacinação

 

Um dos maiores atos do altruísmo humano é a doação de órgãos em vida.Um momento de extrema solidariedade ao salvar alguém , conhecido ou não. Essa dádiva ocorre principalmente em casos de transplante renal.

Num momento em que contamos com a vacinação para contermos a COVID , precisamos refletir sobre o ato vacinal como um fator da sociabilidade humana.Um exemplo : receptores de um transplante são considerados imunossuprimidos e a consequência – terão imunidade insuficiente ( ou nenhuma) protetora pela vacinação.Os receptores de órgãos, tomam medicamentos que suprimem o sistema imunológico, especificamente, a função das células B do corpo, responsáveis ​​pela geração de anticorpos. Essas drogas são necessárias para evitar que o organismo ataque os órgãos implantados, levando assim à rejeição do transplante.

Isso significa que muitos não produzirão defesa ​​contra a covid-19. Um relatório recente no Journal of the American Medical Association por uma equipe da Johns Hopkins, descobriu que entre os receptores de órgãos, apenas 8 por cento geraram uma resposta de anticorpos após a primeira e a segunda doses da Moderna e Pfizer e 57 por cento não tiveram nenhuma resposta detectável.

O sistema imunológico prejudicado também aumenta o risco de desenvolver sintomas graves de covid-19.

Felizmente, alguns pacientes com doenças autoimunes parecem ter respostas mais robustas à vacina, e é possível que outros componentes do sistema imunológico possam se mobilizar contra o covid-19 de maneiras imprevistas. Além disso, uma terceira injeção pode ajudar as pessoas que estão “gravemente imunocomprometidas”, como o Ministério da Saúde francês recomendou no mês passado. Os pesquisadores da Johns Hopkins também estão estudando seu impacto.

Os pacientes transplantados conhecem a extraordinária gentileza de estranhos. Cerca de um quarto dos receptores de rins recebem o órgão de um amigo ou parente, às vezes até de um doador anônimo que busca salvar uma vida.

O ato de ser vacinado para conter uma doença transmissível deveria gerar um tipo de sentimento mais difuso. É um ato de generosidade - um “ amor ao próximo ”, ética comunitária - voltado para o sem nome e sem rosto. Ao nos protegermos estamos protegendo a muitos anônimos . Vai além do imperativo de saúde pública padrão do utilitarismo - maximizando boas consequências para toda a sociedade ao ajudar a obter imunidade coletiva .

Fica então uma importante reflexão : agir através da vacinação para evitar que o risco de adoecer se espalhe para os vulneráveis ​​seria um grande ato de caridade.

lideres politicos e pandemia

 

Na pandemia COVID-19 ficou bem evidente a importância dos líderes políticos no desfecho dos casos e mortalidade. Desta forma é possível associar as piores respostas analisando as ações tomadas para o enfrentamento.Seja minimizando a gravidade da pandemia, desconsiderando a ciência ou ignorando intervenções críticas de saúde, como distanciamento social e máscaras,seja agindo de maneira negacionista e delegando responsabilidades intransferíveis,podemos listar os chefes de estado que cometeram pelo menos um desses erros, e alguns cometeram todos eles - com consequências genocidas.

Narendra Modi da Índia

A Índia é o novo epicentro da pandemia global, registrando cerca de 400.000 novos casos por dia em maio de 2021 . Por mais sombria que seja, essa estatística falha em capturar o horror absoluto que se desenrola ali. Os pacientes do COVID-19 estão morrendo em hospitais porque os médicos não têm oxigênio para administrar. Os doentes são rejeitados em clínicas que não têm leitos gratuitos . Muitos indianos culpam um homem pela tragédia do país : o primeiro-ministro Narendra Modi .

Em janeiro de 2021, Modi declarou em um fórum global que a Índia “salvou a humanidade ... ao conter o coronavírus de forma eficaz”. Em março, seu ministro da saúde proclamou que a pandemia estava chegando ao "fim do jogo". O COVID-19 estava ganhando força na Índia e em todo o mundo - mas seu governo não fez preparativos para possíveis contingências , como o surgimento de uma variante mais mortal e contagiosa.

Modi e outros membros de seu partido realizaram massivas manifestações de campanha ao ar livre antes das eleições de abril. Poucos participantes usavam máscaras . Modi também permitiu que um festival religioso que atrai milhões de pessoas ocorresse de janeiro a março. As autoridades de saúde pública agora acreditam que o festival pode ter sido um evento super-propagador e foi " um erro enorme ".

Enquanto Modi elogiava seus sucessos no ano passado, a Índia - o maior fabricante mundial de vacinas - enviou mais de 10 milhões de doses de vacinas aos países vizinhos . Mesmo assim, apenas 1,9% dos 1,3 bilhão de indianos foram totalmente vacinados contra o COVID-19 no início de maio.

Jair Bolsonaro do Brasil

O presidente brasileiro não apenas deixou de responder ao COVID-19 - que ele classifica como uma “ gripezinha ” - como também agravou ativamente a crise no Brasil.

Bolsonaro utilizou seus poderes constitucionais para interferir nas questões administrativas do Ministério da Saúde, como protocolos clínicos, divulgação de dados e aquisição de vacinas. Ele vetou a legislação que obrigaria o uso de máscaras em locais religiosos. Obstruiu os esforços dos governos estaduais para promover o distanciamento social e usou seu poder de decreto para permitir que muitos negócios permanecessem abertos como “essenciais”. Bolsonaro também promoveu agressivamente medicamentos não comprovados , principalmente hidroxicloroquina, para tratar pacientes com COVID-19. Usou seu perfil público como presidente para moldar o debate em torno da crise do coronavírus, fomentando um falso dilema entre catástrofe econômica e distanciamento social e deturpação da ciência . Ele culpou os governos estaduais brasileiros, a China e a Organização Mundial da Saúde pela crise do COVID-19, e nunca se responsabilizou pelo gerenciamento do surto em seu próprio país.

 

Em dezembro, Bolsonaro declarou que não tomaria a vacina por causa dos efeitos colaterais. “ Se você se transformar em um jacaré, o problema é seu ”, disse ele.

A má gestão da pandemia de Bolsonaro criou conflito dentro de seu governo. O Brasil passou por quatro ministros da saúde em menos de um ano. O surto descontrolado no Brasil deu origem a várias novas variantes do coronavírus, incluindo a variante P.1, que parece mais contagiosa . A taxa de transmissão COVID-19 do Brasil está finalmente começando a cair , mas a situação ainda é preocupante.

Alexander Lukashenko da Bielo-Rússia

Muitos países ao redor do mundo responderam ao COVID-19 com políticas tragicamente inadequadas. No entanto,  os piores líderes da pandemia são aqueles que escolheram a negação total em vez da ação ineficaz .

Alexander Lukashenko, o líder autoritário de longa data da Bielo-Rússia, nunca reconheceu a ameaça do COVID-19 . No início da pandemia, enquanto outros países estavam impondo bloqueios,ele optou por não implementar quaisquer medidas restritivas para evitar a disseminação do COVID-19. Em vez disso, afirmou que o vírus poderia ser evitado bebendo vodca, visitando a sauna e trabalhando no campo . Durante o verão de 2020, Lukashenko afirmou que havia sido diagnosticado com COVID-19, mas que era assintomático, o que lhe permitiu continuar insistindo que o vírus não era uma ameaça séria. Menosprezar a doença e visitar os hospitais sem máscara também reforçou sua imagem irresponsável.

O país acaba de iniciar a vacinação, mas Lukashenko diz que não será vacinado.

Donald Trump dos Estados Unidos

A negação inicial de Trump da pandemia , a propagação ativa de desinformação sobre o uso de máscaras e tratamentos e liderança incoerente prejudicou o país como um todo - mas o resultado foi muito pior para alguns grupos do que para outros. Comunidades negras sofreram da doença e tiveram mortes desproporcionais . Embora os afro-americanos e latinos representem apenas 31% da população dos EUA, por exemplo, eles respondem por mais de 55% dos casos de COVID-19 . Os indígenas americanos foram hospitalizados 3,5 vezes mais e sofreram 2,4 vezes a taxa de mortalidade dos brancos.

As taxas de desemprego também são desiguais . Durante o pior da pandemia nos Estados Unidos, elas dispararam para 17,6% para os latino-americanos, 16,8% para os afro-americanos e 15% para os americanos asiáticos, em comparação com 12,4% para os americanos brancos.

Essas lacunas esmagadoras ampliaram as desigualdades existentes, como pobreza , instabilidade habitacional e qualidade da escolaridade - e provavelmente continuarão a acontecer por algum tempo .Embora a economia geral dos EUA mostre sinais de recuperação, os grupos minoritários não tiveram um progresso equivalente .

Finalmente, a culpa de Trump à China pelo COVID-19 - que incluía epítetos raciais como chamar o vírus de "gripe kung" – ainda não foi devidamente pesada em relação ao futuro das relações com a China. A administração Trump apoiou o desenvolvimento inicial da vacina no país, uma conquista que poucos líderes mundiais podem reivindicar. Mas a desinformação e a retórica anticientífica que ele transmitiu continuam a comprometer o caminho da América para fora da pandemia . As últimas pesquisas sugerem que 24% de todos os americanos e 41% dos republicanos dizem que não serão vacinados .

 

Andrés Manuel López Obrador do México

Com 9,2% de seus pacientes COVID-19 morrendo da doença, o México tem a maior taxa de letalidade do mundo. Estimativas recentes mostram que provavelmente sofreu 617.000 mortes - no mesmo nível dos Estados Unidos e da Índia, ambos países com populações muito maiores.

Uma combinação de fatores contribuiu para os prolongados e extremos surtos de COVID-19 no México. E uma liderança nacional inadequada era uma delas.

Durante a pandemia, o presidente mexicano Andrés Manuel López Obrador procurou minimizar a gravidade da situação no México. No início, ele resistiu aos apelos para decretar um bloqueio nacional e continuou a realizar comícios em todo o país antes de, finalmente, em 23 de março de 2020, o México fechar por dois meses. Ele frequentemente se recusava a usar máscara. Tendo herdado umserviços de saúde desgastado quando assumiu o cargo em 2018, López Obrador aumentou apenas ligeiramente os gastos com saúde durante a pandemia. Especialistas dizem que os orçamentos dos hospitais são insuficientes para a enorme tarefa que enfrentam.

Mesmo antes da eclosão da pandemia, a política de extrema austeridade fiscal de López Obrador - em vigor desde 2018 - tornou o combate à crise de saúde muito mais difícil ao limitar significativamente a ajuda financeira COVID-19 disponível para cidadãos e empresas. Isso, por sua vez, agravou o choque econômico causado pela pandemia no México, alimentando a necessidade de manter a economia aberta durante todo o ano passado, bem dentro da feroz segunda onda de inverno, da qual o México está apenas começando a emergir.

Eventualmente, outro bloqueio tornou-se inevitável. O México fechou novamente brevemente em dezembro de 2020. Hoje, o uso de máscaras aumentou e o México vacinou totalmente 10% de sua população , em comparação com 1% na vizinha Guatemala . As coisas estão melhorando, mas o caminho do México para a recuperação é longo.

após a vacina : fazer sorologia ?

 

 

O primeiro ponto a destacar é que a resposta imunológica é muito complexa.Observamos o envolvimento de diferentes componentes, não só anticorpos.Muito da imunidade não é mensurável nos testes comuns disponíveis no mercado. E temos diferenças relacionadas ao próprio tipo de vacina que foi utilizada (lembrando que no Brasil temos 3 tipos diferentes sendo empregadas) em relação ao tipo de imunidade conferida.

Numa doença de caráter transmissível , respiratória e que envolve a todos nós, um outro aspecto de extrema relevância é que o maior benefício da vacinação é alcançarmos um ampla cobertura vacinal.Isto levaria a uma grande porcentagem das pessoas a se protegerem e assim estaria criada uma imunidade de grupo , suficiente para contermos a pandemia.

A Sociedade Brasileira de Imunologia emitiu uma nota esta semana contra a testagem sorológica confirmando que não temos metodologias laboratoriais disponíveis para sabermos a “real” proteção conferida pelas vacinas. Segundo a nota, ainda, nesse momento é de extrema relevância que cada vez mais possamos acelerar a vacinação, disponibilizando-as amplamente e, paralelamente, aderir às medidas de enfrentamento para o controle da transmissão enquanto vamos diminuindo o número de suscetíveis na população.

Portanto,para quem já se vacinou, a orientação é continuar aderindo às medidas de prevenção. Ainda não sabemos se pessoas vacinadas podem se infectar e consequentemente transmitir o vírus. Temos muitos dados otimistas mostrando a proteção contra a doença moderada e grave graças a vacinação!

 

a real via de transmissão do Coronavírus

 

Algumas frases,perdidas no tempo, demonstram uma eterna relação de (in) credulidade na ciência.

No nosso tempo de SARS Cov2, mais de um ano depois que a Organização Mundial da Saúde declarou que enfrentamos uma pandemia, uma página em seu site intitulada “Doença do Coronavírus (Covid-19): Como é transmitida?” recebeu uma atualização aparentemente pequena diante da sua importância. A constatação : “as evidências atuais sugerem que a principal forma de propagação do vírus é por meio de gotículas respiratórias” - que são expelidas da boca e caem rapidamente no chão - “entre pessoas que estão em contato próximo umas com as outras . ”

A resposta revisada ainda enfatiza a transmissão em contato próximo, mas agora diz que pode ser por meio de aerossóis - partículas respiratórias menores que podem flutuar - assim como gotículas. Ela também acrescenta : o vírus também pode ser transmitido "em ambientes internos mal ventilados e / ou lotados", dizendo que isso ocorre porque "os aerossóis permanecem suspensos no ar ou viajam por mais de 1 metro".

A mudança não chamou muita atenção. Não houve entrevista coletiva, nenhum grande anúncio. Logo em seguida o CDC também atualizou suas orientações sobre a Covid-19, dizendo claramente que a inalação dessas partículas menores é a principal forma de transmissão do vírus.Também não houve entrevista coletiva do CDC.

Essas últimas mudanças desafiam as principais suposições de controle de infecção que datam de um século, colocando muito do que deu errado no ano passado em contexto. Eles também podem sinalizar um dos avanços mais importantes na saúde pública durante esta pandemia.

Se a importância da transmissão por aerossol tivesse sido aceita desde o início, teríamos alertado desde o início que era muito mais seguro ao ar livre, onde essas pequenas partículas se dispersam mais facilmente, desde que se evite o contato próximo e prolongado com outras pessoas. Teríamos tentado garantir que os espaços internos fossem bem ventilados, com o ar filtrado conforme necessário. Em vez de regras gerais sobre reuniões, teríamos como alvo as condições que podem produzir eventos de superespalhamento: pessoas em espaços internos mal ventilados, especialmente se envolvidas em atividades que aumentam a produção de aerossol, como gritar e cantar. Teríamos começado a usar máscaras mais rapidamente e também teríamos prestado mais atenção ao seu ajuste. E teríamos ficado menos obcecados com a limpeza de superfícies.

Como a pandemia está longe de terminar, com países como a Índia enfrentando surtos devastadores, precisamos entender por que isso demorou tanto para acontecer e o que isso significará.

Inicialmente, a SARS-CoV-2 foi vista como uma doença transmitida por gotículas respiratórias , exceto em casos raros de transmissão por aerossol durante procedimentos médicos como a intubação. Bancadas, caixas e outros possíveis fômites - superfícies contaminadas - eram vistos como uma ameaça porque se os tocássemos depois que as gotas caíssem sobre eles, acreditava-se que o vírus poderia chegar até nossas mãos, depois nosso nariz, olhos ou boca.

Essa postura negligenciou o padrão epidemiológico mais claro dessa pandemia: a grande maioria da transmissão ocorreu em ambientes fechados, às vezes além de um alcance de um metro ou mesmo um metro e oitenta. Os eventos de superespalhamento que desempenham um papel importante na condução da pandemia ocorrem de forma esmagadora, se não exclusivamente, em ambientes fechados. Demorou-se muito para atentarmos sobre ventilação, abrir janelas,preferir atividades ao ar livre, onde a transmissão tem sido rara e geralmente apenas durante contato prolongado e próximo. A omissão não é surpreendente. Durante a pandemia, a OMS demorou a aceitar o papel-chave que as partículas infecciosas pequenas o suficiente para flutuar podiam estar desempenhando. A suposição de que só gotículas maiores, que podem viajar apenas alguns metros, são a principal forma de propagação da doença, é uma das principais razões pelas quais a OMS e o CDC não recomendaram as máscaras no início. Por que se preocupar se alguém pode simplesmente ficar fora de seu alcance?

O CDC recomendou as máscaras em abril de 2020, a OMS em junho, mas primeiro sugeriu que as pessoas usassem máscaras se o distanciamento físico não pudesse ser mantido, e ainda disse que os profissionais de saúde que realizam exames na comunidade não precisam usar máscaras se eles podiam ficar a um único metro de distância dos pacientes ! A OMS atualizou sua orientação de máscara pela última vez em dezembro, mas continuou a insistir que o uso de máscara em ambientes fechados não era necessário se as pessoas pudessem permanecer separadas por aquele mero metro - desta vez admitindo que se a ventilação não fosse adequada, as máscaras deveriam ser usadas em ambientes fechados, independentemente do distanciamento. Lástima !!

Se os aerossóis fossem considerados a principal forma de transmissão, além do distanciamento e das máscaras, os conselhos teriam se centrado na ventilação e no fluxo de ar, bem como no tempo de permanência em ambientes internos. Pequenas partículas podem se acumular em espaços fechados, pois podem permanecer suspensas no ar e viajar ao longo das correntes de ar. Isso significa que dentro de casa, um metro ou mesmo um metro e oitenta, embora útil, não é totalmente protetor.

Para ver as consequências desse mal-entendido basta observare o que ainda está acontecendo no mundo. Na Índia, onde os hospitais estão sem oxigênio e as pessoas estão morrendo nas ruas, o dinheiro está sendo gasto em frotas de drones para borrifar desinfetante anti-coronavírus em espaços externos. Parques, praias e áreas ao ar livre continuam fechando em todo o mundo. Enquanto isso, muitos países permitiram que seus locais de trabalho internos abrissem, mas com proteções de aerossol inadequadas. Não houve atenção à ventilação, instalando filtros de ar quando necessário ou mesmo abrindo janelas quando possível, focando mais para ter pessoas distando apenas um metro ou dois metros, às vezes não exigindo máscaras além dessa distância, ou gastando dinheiro em barreiras de plástico (ou acrílico), que podem ser inúteis na melhor das hipóteses .

As disputas científicas, a resistência e a controvérsia que impediram uma mudança na orientação decorrem de um século de suposições equivocadas cujas raízes remontam às origens da teoria dos germes das doenças no século XIX. Até que ela se confirmasse na importância dos agentes infecciosos, muitas pessoas acreditavam que doenças mortais como a cólera eram causadas por miasmas - gases com odor fétido de material orgânico ou em decomposição. Não foi fácil persuadir as pessoas de que criaturas tão pequenas que não podiam ser vistas poderiam estar ceifando tantas vidas.

Esta foi uma luta árdua : entender os mecanismos de transmissão de uma doença de uma forma errada pode levar a condutas que não apenas são ineficazes, mas também tornam as coisas piores. Durante o século 19, temendo o miasma, os londrinos trabalharam duro para direcionar seus esgotos para o rio Tâmisa, espalhando a cólera ainda mais.

 

Mas claras evidências não superam facilmente a tradição ou sentimentos e egos arraigados. John Snow, muitas vezes creditado como o primeiro epidemiologista científico, mostrou que um poço contaminado foi responsável por uma epidemia de cólera em Londres em 1854, removendo a alça da bomba suspeita e documentando como os casos despencaram posteriormente. Muitos outros cientistas e funcionários não acreditaram nele por 12 anos, quando a ligação com uma nova fonte de água apareceu novamente e se tornou mais difícil de negar. (Ele havia morrido anos antes.).

Da mesma forma, quando o médico húngaro Ignaz Semmelweis percebeu a importância de lavar as mãos para proteger os pacientes, ele perdeu o emprego e foi amplamente condenado por colegas descrentes . Esses médicos continuaram a matar seus pacientes por meio de contaminação cruzada por décadas, apesar das evidências claras de como as taxas de mortalidade despencaram nas poucas enfermarias onde as parteiras e o Dr. Semmelweis conseguiram introduzir a higiene das mãos de rotina.

O caminho para a saúde pública moderna foi moldadoa em grande parte pela luta contra os germes. Uma teoria da transmissão foi promovida pela influente figura de saúde pública Dr Charles Chapin .Ele afirmou no início dos anos 1900 que as doenças respiratórias eram mais provavelmente disseminadas de perto por pessoas tocando fluidos corporais ou ejetando gotículas respiratórias. Ele também estava preocupado com o fato de que a crença na transmissão aérea, que ele associava às teorias do miasma, faria as pessoas se sentirem desamparadas e baixassem a guarda contra a transmissão por contato. Este foi um erro que iria atrapalhar o controle de infecções pelo próximo século.

Na linguagem médica moderna, as rotas de transmissão respiratória são divididas entre as gotículas maiores, associadas a doenças que se espalham a curta distância, e os aerossóis menores (às vezes também chamados de núcleos de gotículas), associados a doenças como o sarampo, que sabemos que podem se espalhar a longa distância e geralmente são altamente contagiosas. Na verdade, estudos que mostram que as doenças respiratórias se espalham mais facilmente na proximidade de pessoas infectadas aparentemente confirmaram o papel das gotículas. Foi nesse contexto, no início de 2020, que a OMS e o CDC afirmaram que o SARS-CoV-2 era transmitido principalmente por meio dessas gotículas mais pesadas e de curto alcance e forneceram orientações em conformidade.

Mas, desde o início, a forma como a doença estava se espalhando pelo mundo não se encaixava bem nessa teoria. Em fevereiro de 2020, depois que uma pessoa infectada foi encontrada a bordo do navio de cruzeiro Diamond Princess , centenas de pessoas presas a bordo por semanas foram infectadas ( 567 dos 2.666 passageiros) , que estavam confinados em seus quartos. Hitoshi Oshitani, um virologista japonês que desempenhou um papel importante na resposta de seu país à epidemia, disse que foi o surto do navio que ajudou a convencê- lo de que o vírus era transportado pelo ar - e é por isso que o Japão planejou em torno das suposições de transmissão aérea desde fevereiro de 2020.

Em seguida, aconteceram muitos eventos de superespalhamento em todo o mundo que desafiavam as explicações simplistas de gotículas. Em março de 2020 em Mount Vernon, Washington, 61 pessoas cientes da pandemia compareceram a um coral e cantaram a alguma distância entre eles em um grande espaço e receberam desinfetante para as mãos. Mas 53 deles foram confirmados com Covid-19, e dois morreram.

Estudos epidemiológicos e exemplos continuaram chegando, todos eles mostrando que o SARS Cov2 estava se espalhando principalmente em ambientes fechados com aglomerados. E, quando a transmissão externa ocorria, geralmente era quando as pessoas ficavam em contato próximo prolongado, falando ou gritando.

A doença também era muito variável em termos de infectividade, às vezes não sendo muito contagiosa e outras vezes de forma dramática. Estudos em grande escala mostraram que mais de 70 por cento das pessoas infectadas não transmitiram a nenhuma outra pessoa, enquanto apenas 5 por cento podem ser responsáveis ​​por 80 por cento das transmissões por meio de eventos de superespalhamento . Nada disso poderia ser explicado facilmente se a doença fosse "transmitida principalmente entre pessoas por meio de gotículas respiratórias e vias de contato", como disse a OMS , uma vez que as partículas maiores e mais pesadas se comportariam da mesma forma em ambientes fechados e externos, seriam em grande parte indiferentes à ventilação e não seriam causadoras de superespalhamento.

Por fim, ficou claro desde o início que as pessoas que ainda não estavam doentes(tossindo ou espirrando) - que produzem muito mais gotículas – já estavam transmitindo.

As evidências continuaram se acumulando. A transmissão foi documentada em quartos adjacentes em um hotel de quarentena onde as pessoas nunca interagiram. Foi comprovado que vários funcionários de um hospital foram infectados, apesar das precauções estritas de contato e gotículas. O vírus viável foi encontrado em amostras de ar de enfermarias de pacientes com Covid-19 que não haviam passado por procedimentos geradores de aerossol e em uma amostra de ar do carro de uma pessoa infectada .Também foi encontrado em exaustores de hospitais. E assim por diante.

A ciência evoluiu para trazer mais conhecimento.Passamos a saber que o limite superior para que as partículas possam flutuar é, na verdade, 100 mícrons, não cinco mícrons, como geralmente se pensa. A alegação incorreta de cinco mícrons pode ter ocorrido porque os cientistas anteriores confundiram o tamanho em que as partículas respiratórias poderiam atingir o trato respiratório inferior (importante para estudar a tuberculose) com o tamanho em que permanecem suspensas no ar.

Se alguém inalar uma partícula do ar, é um aerossol.A transmissão de gotículas por uma partícula respiratória maior é possível, se cair no olho, por exemplo, mas biomecanicamente,  a transmissão nasal enfrenta obstáculos, já que as narinas apontam para baixo e a física de partículas maiores dificulta a subida pelo nariz. E em medições de laboratório, as pessoas emitem muito mais aerossóis mais fáceis de inalar do que as gotículas. A proximidade é favorável à transmissão de aerossóis também porque os aerossóis estão mais concentrados perto da pessoa que os emite. Como os aerossóis também infectam a curta distância, medidas para prevenir a transmissão de gotículas - máscaras e distanciamento - podem ajudar a diminuir a transmissão de doenças transmitidas pelo ar também. No entanto, esse descuido levou os médicos a supor que, se essas medidas funcionaram, as gotículas devem ter desempenhado um grande papel em sua transmissão.

Existem doenças transmitidas pelo ar, como o sarampo, que são altamente contagiosas e outras, como a tuberculose, que não são. Além disso, embora o SARS-CoV-2 certamente não seja tão infeccioso quanto o sarampo, em média, pode ser altamente infeccioso nos eventos de superespalhamento que levam à pandemia. Muitos vírus respiratórios transportados por aerossóis sobrevivem melhor em ambientes mais frios e com umidade relativa mais baixa.

Porque demoramos tanto para entender tudo isso ?

Um dos motivos é que nossas instituições não foram criadas necessariamente para lidar com o que enfrentamos. O foco pré-pandêmico estava habituado a lidar com outros padrões de transmissão. Os hospitais,por exemplo, empregam profissionais de saúde treinados e são ambientes bem definidos e controlados, com considerações diferentes daquelas de uma pandemia em muitos ambientes do mundo real. Além disso, eles tendem a ter controles de engenharia extensivos para amortecer infecções, envolvendo padrões agressivos de troca de ar, quase como estar ao ar livre. Isso é o oposto dos modernos edifícios de escritórios e mesmo residenciais, que tendem a ser mais vedados para eficiência energética. Em tal ambiente médico, a higiene das mãos é uma consideração mais importante, uma vez que a ventilação é cuidada.

Desde o Dr. Chapin, a transmissão de curta distância tem sido vista como prova de gotículas, a menos que seja refutada por meio de muito esforço, como finalmente foi feito para a tuberculose. Outro problema importante é que, compreensivelmente, achamos mais difícil fazer as coisas voltarem. É mais fácil adicionar exceções e justificativas a uma crença do que admitir que um desafiador tem uma explicação melhor.

Os povos antigos acreditavam que todos os objetos celestes giravam em torno da Terra em órbitas circulares. Quando ficou claro que o comportamento observado dos objetos celestes não se encaixava nessa suposição, esses astrônomos produziram mapas cada vez mais complexos adicionando epiciclos - arcos e círculos que se cruzam - para ajustar os céus às suas crenças.

Dizem que Galileu murmurou: “E ainda assim se move”, depois que foi forçado a retratar sua teoria de que a Terra se movia em torno do sol. Os cientistas que estudaram bioaerossóis só podem dizer: “E ainda assim ele flutua”.

Muito do que fizemos durante a pandemia - o teatro excessivo de higiene e a falha em integrar ventilação e filtros em nossos conselhos básicos - dificultou muito nossa resposta. Parte disso, como a maneira como subutilizamos ou até fechamos o espaço ao ar livre, não é muito diferente dos londrinos do século 19 que despejaram a fonte de seu ar fétido no Tâmisa e pioraram a epidemia de cólera.

O grande progresso que fizemos pode levar a uma revisão em nossa compreensão de muitas outras doenças respiratórias transmissíveis que afetam terrivelmente o mundo a cada ano e podem facilmente causar outras pandemias.

Qual a mortalidade "aceitável" ?

 

Existem países como Austrália, Butão, China e Nova Zelândia - que defendem a abordagem de tolerância zero para novas infecções pelo SARS Cov2 . Quando surtos são detectados, a resposta é rápida e severa: testes em massa, bloqueios repentinos e fronteiras fechadas.

Mas isso não pode ser sustentado indefinidamente. Temos que aceitar que as pessoas serão infectadas, irão para o hospital e morrerão de COVID-19 no futuro , pois estamos muito distantes de uma ação global que consiga erradicar o vírus.

À medida que mais pessoas são vacinadas, precisamos discutir como as sociedades podem viver com o vírus e que nível de risco estão dispostas a absorver.Países desgastados por um longo tempo de restrições , estão adquirindo uma passividade diante da tragédia.Não existe um número universalmente acordado de hospitalizações e mortes que as sociedades considerem aceitáveis.

Mortes anuais por doenças como a gripe - que antes da pandemia matava entre um quarto de milhão a meio milhão de pessoas a cada ano em todo o mundo - oferecem uma perspectiva.Em Israel, onde as taxas de vacinação são altas e a vida está voltando ao normal, as pessoas parecem ter estabelecido algumas mortes por dia como um número aceitável..

Cientistas e funcionários da saúde pública estão iniciando discussões sobre o nível aceitável de risco, mas as decisões envolvem fatores culturais, éticos e políticos e variam amplamente entre as regiões.Não está claro como as mortes anuais por COVID-19 irão eventualmente se comparar com as mortes que as sociedades estão acostumadas a tolerar devido à gripe e outras doenças endêmicas. Este parece ser um risco aceitável para a sociedade, e a vacinação repetida e algumas medidas de distanciamento continuado podem manter as mortes por COVID-19 neste nível.

Mas a pandemia tornou algumas sociedades mais avessas ao risco de mortes por infecções respiratórias. Na Nova Zelândia, por exemplo, os bloqueios quase eliminaram a incidência da gripe e do vírus sincicial respiratório, uma causa comum de resfriados. O que se discute agora é se retornar ao número anterior de mortes por esses patógenos é aceitável, ou se mais esforços deveriam ser feitos para controlá-los.

As sociedades também terão que considerar o impacto do pós COVID, cujos sintomas afetam entre 10% e 20% das pessoas infectadas. Mesmo que as mortes sejam baixas e os hospitais possam lidar com isso, se muitas pessoas ficarem com deficiências de longo prazo por causa do COVID-19, isso seria um sinal de que as taxas de infecção são muito altas.

Um outro fator que precisará ser considerado refere-se ao nível aceitável de hospitalização e ocupação das unidades de terapia intensiva .Isso pode implicar , por exemplo , em adiar cirurgias eletivas e outros procedimentos que necessitem de suporte das UTIs.

Em Israel existe uma conta simples : quando 500 leitos de UTI são ocupados em todo o país a qualidade dos cuidados de saúde declina rapidamente e as taxas de mortalidade aumentam. O Reino Unido seguiu essa regra geral durante toda a pandemia. Houve três lockdowns em todo o país, e cada um deles começou quando ficou claro que o número de casos estava crescendo a ponto de os hospitais não conseguirem lidar com isso.

Israel tem uma das taxas de vacinação mais altas do mundo, com 60% de sua população tendo recebido pelo menos uma dose, e oferece um vislumbre de quais níveis básicos de doenças graves e mortes podem ocorrer em um mundo pós-vacinação. O país começou a abrir sua economia em fevereiro, quando cerca de um terço de sua população foi totalmente vacinada e o número de hospitalizações e mortes continuou a diminuir. Nas últimas semanas, menos de 100 novos casos foram detectados diariamente.. Se essas taxas forem sustentadas, o número de mortos do COVID-19 em Israel pode se estabilizar entre 1.000–2.000 por ano.

Desde o início da pandemia, a equação de risco - a forma como as pessoas equilibram os riscos de infecção e problemas causados ​​por restrições severas - mudou para muitos. No início, muitos países compararam o surto com a pandemia de gripe que começou em 1918, que matou pelo menos 50 milhões de pessoas.. Mas, desde então, as percepções mudaram, à medida que as pessoas equilibraram os riscos do COVID-19 com considerações como aumento do desemprego,por exemplo. Um ano cansativo tornou algumas pessoas menos dispostas a aderir às restrições e os políticos mais relutantes em impô-las..A tolerância das pessoas hoje é muito diferente. Os riscos, para muitos, estão incluídos em suas vidas diárias. Mas ,como pesar as consequências de nossos atos quando o risco é para o outro também ¿ . Tão cedo não teremos essa resposta.

um fio de esperança para o Alzheimer

 

Estima-se que 50 milhões de pessoas em todo o mundo sofrem de algum tipo de demência, principalmente devido à doença de Alzheimer. A progressão inexorável da doença de Alzheimer exerce um grande impacto sobre os pacientes, famílias e sociedade, custando aproximadamente US $ 1 trilhão por ano, valor que provavelmente aumentará com o crescente número de idosos. Não é surpresa que a doença de Alzheimer esteja entre as doenças mais temidas do envelhecimento. Conseqüentemente, há um interesse generalizado à medida que novos resultados de ensaios clínicos são relatados, mas também há muita angústia devido a todas as falhas dos ensaios até o momento.

Esta semana , na revista New England , um estudo trouxe alguma esperança provisória com os resultados do TRAILBLAZER-ALZ, um ensaio clínico de fase 2 de donanemab, um anticorpo monoclonal antiamilóide, para ser usado no início dos sintomas.

Neste ensaio, 257 participantes com doença de Alzheimer inicial foram aleatoriamente designados para receber donanemab ou placebo por via intravenosa a cada 4 semanas por aproximadamente 1,5 anos. O objetivo do resultado primário pré-especificado foi alcançado: o tratamento com donanemab resultou em 25 a 30% menos declínio do que o placebo na pontuação da Escala de Avaliação da Doença de Alzheimer Integrada, uma medida composta de cognição e capacidade de realizar atividades vitais instrumentais.

Embora encorajadores, esses achados mal mostraram significância para os resultados secundários clinicamente relevantes de gravidade da demência, cognição e habilidades funcionais. No entanto, os resultados justificam um estudo mais aprofundado do donanemab.

Tratamentos modificadores da doença de Alzheimer têm como alvo principalmente as placas amilóides que são uma marca registrada da doença, mas repetidos fracassos de testes levaram muitos a questionar essa escolha do alvo. Até recentemente, os ensaios que testavam esses medicamentos não tinham tido sucesso. O ensaio tem implicações para outros anticorpos monoclonais antiamiloides, incluindo o aducanumabe, para o qual uma decisão regulatória da Food and Drug Administration está prevista para junho de 2021.

Os tratamentos para a doença de Alzheimer exigirão uma transformação da prática de saúde. O diagnóstico precoce e específico é um primeiro passo essencial, porque o benefício do tratamento é esperado apenas quando o tratamento é iniciado nos estágios iniciais da doença. Muitas pessoas com demência nunca recebem um diagnóstico da causa subjacente ou o recebem somente após muitos anos de sintomas.

Se os tratamentos com antiamiloides forem bem-sucedidos, pode ser necessário um estadiamento preciso da doença de Alzheimer. Neste ensaio, PET scans foram usados ​​para quantificar placas e emaranhados, a fim de selecionar rigorosamente os participantes com doença de Alzheimer nos estágios iniciais. Essas indicações específicas restringirão a elegibilidade para o tratamento, e os requisitos para confirmação por teste de biomarcador podem representar barreiras adicionais. No ensaio, apenas 1 em cada 10 participantes selecionados atendeu aos critérios de inscrição. Os eventos adversos de anormalidades de imagem relacionadas à amiloide ocorreram em mais de um terço dos participantes que foram tratados com donanemab, e os tratamentos futuros podem exigir monitoramento com ressonância magnética. Além disso, existe o risco de que as disparidades no atendimento à saúde piorem com a implementação desses tratamentos. Pessoas negras, hispânicas ou latinas são desproporcionalmente afetadas pela doença de Alzheimer, mas são menos propensas a receber diagnóstico e tratamento oportunos do que pessoas de outras origens raciais ou étnicas. A segurança e eficácia de novos tratamentos em populações minoritárias é impossível de saber, dado o quão poucos participaram de ensaios clínicos; apenas aproximadamente 3% dos participantes neste estudo eram negros e 1% asiáticos.

Este ensaio com donanemab forneceu resultados encorajadores que suportam um papel potencial para imunoterapias amilóides para a doença de Alzheimer leve. No entanto, a necessidade de pesquisas adicionais nunca foi tão clara. Ainda há muito a ser descoberto sobre como traduzir a pesquisa em prática clínica com tratamentos para a doença de Alzheimer amplamente disponíveis.

Fui vacinado.....e agora ?

 

As vacinas não são 100% eficazes. Mas... a maioria dos indivíduos que toma a vacina está protegida contra a infecção por COVID e também contra doenças graves.Todas as vacinas liberadas para uso no mundo provaram ser eficazes na prevenção dos sintomas de COVID-19 em ensaios clínicos. E estão crescendo as evidências de que as da Pfizer e da Moderna, ambas vacinas de mRNA, impedem a também infecção – ou seja- protegem em percentual significativo as pessoas de adquirirem o vírus.

O que se observa numa imunização em larga escala mundial é o registro de pessoas que foram vacinadas e mesmo assim foram infectadas e algumas apresentaram doença grave e até mesmo óbito.. Muitas dúvidas ainda estão para serem elucidadas. Qual é o risco de que infecções que ocorram após a vacinação causem doenças graves? E sintomas mais leves? . Pessoas imunizadas que são infectadas passam o vírus para outras pessoas ¿ Uma pessoa imunizada contraiu a infecção porque seu sistema imunológico não atuou depois de receber a injeção? Ou será que a vacina desencadeou uma resposta imunológica que não ofereceu muita proteção contra, talvez, uma variante do coronavírus? 

O que já sabemos...

Das mais de 95 milhões de pessoas nos Estados Unidos que foram totalmente vacinadas, apenas 9.245 - ou 0,01 por cento - foram infectadas com o coronavírus até 26 de abril, de acordo com o CDC. Pouco mais de um quarto dessas pessoas não tiveram sintomas; 132 pessoas, ou 1% das infecções causadas pelo vírus, morreram.

Estudos que analisam pessoas vacinadas mostram que não apenas os casos de COVID-19 são raros (pelo menos com base nas análises das vacinas de mRNA; houve menos tempo para estudar as outras), como também diminuem as chances de doença grave. Além do mais, há indícios de que as pessoas vacinadas têm menor probabilidade de transmitir o vírus a outras.

Uma pessoa infectada pode não ter sintomas ou apenas sintomas leves, o que significa que os casos podem facilmente passar despercebido ou ser confundidos com outras condições infecciosas como o resfriado comum.

Um aspecto da pandemia que os especialistas estão observando meticulosamente é o surgimento de variantes do coronavírus. Algumas mutações no coronavírus podem ajudá-lo a evitar as respostas imunológicas em pessoas vacinadas.Isso exigiria uma vacina diferente ou uma injeção de reforço para fornecer melhor proteção.

Em alguns casos raros, as infecções podem ocorrer mesmo em face de uma forte resposta imunológica de uma vacina. Um paciente em Nova York, por exemplo, desenvolveu sintomas de COVID 20 dias após receber uma segunda dose da Moderna , apesar de ter altos níveis de anticorpos protetores. O vírus responsável pela infecção tinha uma mutação que poderia ajudar o coronavírus a escapar do sistema imunológico. Mas é possível que o paciente tenha se infectado antes que a segunda injeção fizesse efeito total.

Por enquanto, não há infecções suficientes vinculadas a variantes para preocupação.Desta forma um esquema vacinal completo deve ser suficiente para uma ampla proteção em uma população.

Fica a recomendação , para quem já foi vacinado e para quem será, de manter exatamente as medidas de proteção . Não existe um passaporte de imunidade de forma a autorizar à pessoa vacinada que retome à sua vida normal.Isso só acontecerá quando atingirmos um amplo alcance vacinal que induza a proteção suficiente para que o SARS cov2 deixe de circular.

Como passamos a viver mais

 

Em 1918, o vírus da gripe começou a se espalhar pelos Estados Unidos , principalmente em bases militares da primeira grande mundial. No final da segunda semana do surto, um em cada cinco soldados contraiu a doença. Mas a letalidade foi muito mais importante do que a contagiosidade.Novos surtos ainda mais catastróficos foram surgindo pelo mundo. No que já era uma época de guerra assassina, a doença matou milhões de pessoas nas linhas de frente e em hospitais militares na Europa; em algumas populações da Índia, a taxa de mortalidade dos infectados se aproximou de 20%. As melhores estimativas sugerem que cerca de 100 milhões de pessoas morreram devido ao surto da Grande Influenza. Para fazer uma comparação, cerca de três milhões de pessoas morreram de Covid-19 no ano passado, em um planeta com quatro vezes mais pessoas.

Houve outra diferença fundamental entre essas duas pandemias. O surto de H1N1 de 1918-19 foi excepcionalmente letal entre os adultos jovens, normalmente o grupo mais resistente durante as temporadas normais de gripe. Pessoas mais jovens experimentaram uma queda abrupta na expectativa de vida, enquanto em pessoas muito mais velhas esta não foi afetada. Nos Estados Unidos, praticamente da noite para o dia, a expectativa de vida média caiu de 54 para 47; na Inglaterra e no País de Gales, caiu por mais de uma década. A Índia teve expectativa de vida média abaixo de 30 anos.

O século XX começava de maneira trágica com indícios de que a vida seria mais curta , regredindo,de alguma maneira , ao que se observava no século XVII,por exemplo...Mas, no entanto, surpreendentemente, o que se seguiu foi um século de  ganho de vida inesperada.

O período de 1916 a 1920 marcou o último ponto em que uma grande reversão na expectativa de vida global seria registrada. (Durante a Segunda Guerra Mundial, a expectativa de vida diminuiu brevemente, mas em nada perto da gravidade do colapso durante a Grande Influenza.) Os descendentes daqueles que nasciam na Europa 1918, que em média viviam apenas 41 anos, hoje desfrutam da expectativa de vida em média até os 80 anos. E enquanto as nações ocidentais avançaram muito na expectativa de vida média durante a primeira metade do século passado, outras nações o alcançaram nas últimas décadas, com a China e a Índia registrando o que quase certamente está classificado como os ganhos mais rápidos de qualquer sociedade na história. Cem anos atrás, um residente pobre de Bombaim ou Delhi sobreviveria até os 20 e poucos anos. Hoje, a expectativa de vida média na Índia é de cerca de 70 anos.

 Existem poucas medidas de progresso humano mais surpreendentes do que isso. Em certo sentido, os seres humanos têm sido cada vez mais protegidos por um escudo invisível, que foi construído, peça por peça, ao longo dos últimos séculos, mantendo-nos cada vez mais seguros e longe da morte. Ele nos protege por meio de inúmeras intervenções, grandes e pequenas: o cloro em nossa água potável, as vacinações que livraram o mundo da varíola, os centros de dados que mapeiam novos surtos em todo o planeta. Uma crise como a pandemia global de 2020-21 nos dá uma nova perspectiva sobre todo esse progresso. As pandemias têm uma tendência interessante de tornar esse escudo invisível repentina e brevemente visível. Pela primeira vez, somos lembrados de como a vida cotidiana é dependente da ciência médica, hospitais, autoridades de saúde pública, cadeias de suprimento de medicamentos e muito mais. E um evento como a crise da Covid-19 também faz outra coisa: ajuda-nos a perceber os buracos naquele escudo, as vulnerabilidades, os lugares onde precisamos de novos avanços científicos, novos sistemas, novas maneiras de nos proteger de ameaças emergentes.

Mas quando essa grande mudança da expectativa de vida humana aconteceu? Quando os livros de história tocam no assunto da melhoria da saúde, muitas vezes apontam para três descobertas críticas, todas apresentadas como triunfos do método científico: vacinas, teoria dos germes e antibióticos. Essas descobertas podem ter sido iniciadas por cientistas, mas foi necessário o trabalho de ativistas, intelectuais públicos e reformadores jurídicos para levar seus benefícios às pessoas comuns. Nessa perspectiva, a duplicação da expectativa de vida humana é uma conquista que se aproxima de algo como o sufrágio universal ou a abolição da escravidão: um progresso que exigiu novos movimentos sociais, novas formas de persuasão e novos tipos de instituições públicas para criar raízes. E exigiu mudanças de estilo de vida que ocorreram em todos os níveis da sociedade. Nem sempre é fácil perceber o impacto cumulativo de todo esse trabalho, toda essa transformação cultural. Em vez disso, ela se manifesta em inúmeras conquistas, muitas vezes rapidamente esquecidas, às vezes literalmente invisíveis: a água potável livre de microorganismos ou a vacina recebida na primeira infância e na qual nunca mais pensamos.

Olhando para o futuro, qual é a probabilidade dos humanos continuarem seu crescimento descontrolado na expectativa de vida? Não é de forma alguma um dado simples de se prever. A pandemia Covid-19 ainda está crescendo; mesmo antes do surto, os Estados Unidos haviam experimentado um aumento significativo de overdoses e suicídios de opióides - as chamadas mortes de desespero - que contribuíram para diminuir a expectativa de vida do país por três anos consecutivos, o período de declínio mais longo desde o final de a gripe espanhola.

A verdade é que o aumento da população global não foi causado por algum aumento mundial na fertilidade. O que mudou é que as pessoas pararam de morrer. E, paradoxalmente, o triunfo épico de dobrar a expectativa de vida criou seu próprio e igualmente épico conjunto de problemas para o planeta. Em 1918, havia menos de dois bilhões de seres humanos vivos no mundo e hoje existem quase oito bilhões. Todas essas soluções brilhantes que projetamos para reduzir ou eliminar ameaças como a varíola criaram uma nova ameaça de nível mais alto: nós mesmos. Muitos dos principais problemas que enfrentamos agora como espécie são efeitos de segunda ordem da redução da mortalidade. O crescimento populacional descontrolado - e a crise ambiental que ajudou a produzir - devem nos lembrar que os avanços contínuos na expectativa de vida não são inevitáveis. Sabemos, por nossa história recente durante a era industrial, que o progresso científico e tecnológico por si só não garantem tendências positivas na saúde humana. Talvez nosso mundo cada vez mais interconectado possa nos levar ao que alguns chamam de uma era de pandemias, na qual a Covid-19 é apenas uma prévia de surtos de gripe aviária ainda mais mortais. Talvez alguma tecnologia desonesta - armas nucleares, ataques de bioterror - mate um número suficiente de pessoas para reverter a grande fuga. Ou talvez seja o impacto ambiental de 10 bilhões de pessoas que vivem em sociedades industriais que nos fará retroceder.